Лекция №7
Сестринский процесс.
Документация к сестринскому процессу.
План лекции
- Понятие сестринский процесс и его значение.
- Первый этап сестринского процесса- сестринское обследование.
Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов. В настоящее время оно получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов -- в западноевропейских моделях сестринского дела.
Сестринский процесс -- это научный метод сестринской практики, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс -- динамичный, цикличный процесс.
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного подхода к личности пациента.
ПЕРВЫЙ ЭТАП - СБОР ИНФОРМАЦИИ или сестринское обследование.
Сестринское обследование- это способы и методы получения информации о пациенте, его проблемах, состоянии здоровья. Методами обследования являются: субъективные, объективные и дополнительные методы обследования пациента. Сетринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели.
Задача врача - установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры - обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция, опухоли, аллергия), сколько внешние проявления заболевания как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта. Такими внешними проявлениями могут являться, например: одышка, кашель с мокротой, отеки и т.д.
Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться.
Цели сестринского обследования:
- получить данные о пациенте необходимые для ведения документации;
- получить данные о физиологическом состоянии больного. Чтобы выявить его физиологические проблемы;
- получить данные о психологических особенностях больного, чтобы оценить его психосоматическое состояние.
Источники информации о пациенте:
- сам пациент;
- его родственники;
- медицинская документация;
- медицинские работники, работавшие с пациентом ранее;
- данные объективного обследования;
- данные дополнительных методов обследования.
Субъективное обследование
Это сведения, которые медицинская сестра получает со слов больного или его родственников. Проводиться в виде беседы, необходимо использовать все правила терапевтического общения.
Субъективное обследование включает в себя:
- паспортные данные;
- жалобы пациента на данный момент с детализацией каждой жалобы(Боль- локализация, характер, время возникновения, что предшествует, иррадиация, чем снимается).
- Анамнез болезни (историю болезни).
Когда началось заболевание(дата, время), что предшествовало появлению первых симптомов. Как началось заболевание, как оно протекало, какие исследования были проведены, их результат, какой диагноз был поставлен, какое лечение проводилось и его эффективность.
- Анамнез жизни(историю жизни).
Где родился, каким ребенком в семье, как у матери протекала беременность и роды, как рос и развивался, соответствовало ли развитие возрасту. Какими болезнями болел в детстве, как учился в школе, в каких условиях жила семья. Где учился после школы. Где жил и работал на протяжении жизни, действовали профессиональные вредности, когда создал свою семью, материальные и бытовые условия. Какие болезни и операции перенес. Аллергический анамнез (есть ли аллергия, на что и как проявляется). Особенности питания (какую пищу предпочитает и режим питания, какие продукты не переносит). Вредные привычки, с какого возраста и как часто.
Для женщины гинекологический анамнез: когда были первые менструации, их регулярность, число беременностей и родов, как они протекали.
Психологический анамнез: верит ли в Бога, посещает ли церковь, какие имеет увлечения.
Вся полученная информация вносится в карту сестринского ухода, которую ведет медицинская сестра, осуществляющая сестринский процесс.
Объективное обследование включает в себя:
Это данные полеченные медицинской сестрой при осмотре пациента, определении его антропометрических данных, водного баланса, ЧДД, пульса, температуры, АД. Они более реально отражают состояние больного.
- Состояние сознания:
А) Ясное- пациент адекватно реагирует на окружающую обстановку, быстро и правильно отвечает на поставленные вопросы.
Б) Спутанное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
В) Ступор- пациент находиться в полусне, из которого его можно вывести громким криком или тормашением.
Г) Сопор- глубокая стадия оглушения, больной не реагирует на слова, но болевая чувствительность сохранена.
Д) Кома- полная потеря сознания, утрата чувствительности и рефлексов, непроизвольное отхождение мочи и кала.
Е) Бред – бессмысленная безсвязанная речь, на фоне интоксикации.
Ж) Галлюцинации- пациент видит, слышит или чувствует объект которого нет.
- Выражение лица:
Оно соответствует характеру течения заболевания. Лицо может быть искажено болью, при высокой температуре блеск глаз и гиперемия кожи. При заболеваниях почек лицо бледное, отечное. При заболеваниях сердца акроцианоз (цианоз носогубного треугольника). При гипертиреозе- пучеглазие и дрожание век.
- Состояние кожи и видимых слизистых:
А) окраска кожи и слизистых- в норме она естественного розового цвета, при патологии может быть бледной, гиперемированной, цианотичной, желтушной.
Б) чистота кожи и слизистых, нет ли сыпи, а если есть, то где расположена, как выглядит, сопровождается ли зудом.
В) сухость или влажность кожи, в норме кожа слегка влажная.
Г) есть ли участки пигментации и где расположены.
Д) тургор (эластичность) кожи.
Е) наличие отеков. Отеки – скопление жидкости в мягких тканях. Они бываю явные(видимые при осмотре и пальпации) и скрытые (жидкость накапливается внутри полостей и определить их можно только при подсчете водного баланса)
Сердечные отеки распространяются снизу вверх и появляются вечером, может быть симптом чулок или носок.
Почечные отеки распространяются сверху вниз и появляются утром.
- Тип телосложения:
А) астенический тип- пациент высокий с длинными, худыми конечностями, плечи узкие, лопатки отстают от грудной клетки, грудная клетка вытянутой формы, ее угол острый, подкожная клетчатка развита слабо.
Б) Гиперстенический тип- пациент не большого роста, конечности короткие, голова большая, лицо широкое, грудная клетка широкая, ее угол больше прямого, подкожная клетчатка развита хорошо.
В) Нормостенический тип- грудная клетка эллипсовидной формы, угол прямой, конечности пропорциональны туловищу, подкожная клетчатка развита нормально.
- Положение пациента в постели:
А) Активное – пациент свободно двигается в постели и занимает любое удобное положение;
Б) Пассивное- пациент без сознания или очень ослаблен, находится в положении которое ему придали медицинские работники.
В) Вынужденное- его принимает пациент для ослабления болезненных симптомов и улучшения самочувствия.
- Общее состояние пациента:
А) Удовлетворительное состояние- сознание ясное, положение активное, температура не выше субфебрильной, ЧСС не выше 90, Ад в пределах нормы. Патологические симптомы не мешают пациенту быть активным.
Б) Состояние средней тяжести- сознание ясное или спутанное, положение в постели может быть вынужденное, активность усиливает болезненные симптомы, возможна высокая лихорадка ЧСС учащенное или редкое, АД выше или ниже нормы, цвет кожи изменен. Функции внутренних органов нарушены, но угрозы для жизни нет.
В) Тяжелое состояние- положение в постели пассивное или вынужденное. Выражение лица изменено, учащение сердцебиения и ЧДД, пульс нитевидный, возможна неукротимая рвота и профузная диарея, нарушена функция дыхательной, нервной системы и ССС, что составляет угрозу для жизни больного.
Объективное обследование включает в себя:
Данные полученные при определении определенных анатомических и физиологических параметров человеческого организма:
- антропометрия (рост, вес, ОГК)
- определение водного баланса;
- определение ЧДД и характеристика дыхания;
- определение пульса и его характеристика;
- измерение АД.
Дополнительными методами исследования, результатами которого могут воспользоваться медицинские сестры, являются лабораторные и инструментальные методы исследования.