Лекция
Сестринский процесс при раке легкого, плевритах
Актуальность темы
В мире рак легкого является одним из наиболее встречающихся злокачественных новообразований. В структуре онкологической заболеваемости и смертности мужского населения в ДНР и Украине рак легкого занимает первое место. В среднем, шесть из десяти пациентов погибают в течение первого года от прогрессирования заболевания.
По уточненным данным 2013г. заболеваемость раком легкого в ДНР находилась практически на одном уровне (39,8 и 39,1 на 100 тыс. населения соответственно), в Украине показатель был несколько ниже – 38,2 на 100тыс. населения. Основными проблемами онкологической службы ДНР являются одногодичная летальность, превышающая Российский показатель на 6% и низкий уровень морфологической верификации опухоли: 57,6% - в ДНР и 70,7% - в России. В Украине одногодичная летальность при раке легкого (61,7%) выше, нежели в ДНР и России.
Мероприятия по раннему выявлению и адекватному лечению рака данной локализации позволяют существенно улучшить и снизить затраты на медицинскую помощь. Специализированное лечение больные должны получать в онкологических учреждениях. В случаях прогрессирования заболевания после специализированного лечения, больные нуждаются в адекватном обезболивании и других мероприятиях паллиативной помощи и в симптоматическом лечении.
Рак легких – злокачественная опухоль из эпителия бронхов и альвеол.
Эпидемиология. У мужчин встречается в 6 раз чаще, чем у женщин
Увеличение заболеваемости связывают с широким распространением курения, загрязнения воздуха. Особой опасности подвергаются люди:
- курящие с детского и юношеского возраста;
- выкуривающие более 25 сигарет в день.
Пассивное курение повышает риск развития рака легкого почти в той же мере, что и активное.
Играют роль профессиональные вредности (пыль, химические канцерогены, воздействие ионизирующей радиации, засорение воздуха соединениями мышьяка, хрома, кадмия). Способствуют развитию рака хронические заболевания легких. Существуют и генетические факторы риска.
Имеющаяся информация о причинах развития опухолей легких, позволяет выделить группы риска. Это длительно курящие мужчины, старше 45 лет, работающие на пылевом производстве, либо находящиеся в частом контакте с горюче-смазочными материалами и часто болеющие простудными заболеваниями дыхательной системы. Именно эта группа нуждается в регулярных осмотрах и рентгенологическом контроле.
Классификация
I. По клинико-анатомическим формам
- Центральный рак легкого (эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный). Развивается из главных, долевых и сегментарных бронхов.
- Периферический рак легкого (пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого, бронхоальвеолярный рак). Развивается из клеток слизистой оболочки мелких бронхов и легочных альвеол.
- Атипичный рак легкого (медиастинальная форма, милиарный канцероматоз, мозговая, костная и другие разновидности)
II. По морфологическому строению
Гистологические варианты рака группируются в 2 категории: мелкоклеточный и немелкоклеточный рак.
- Мелкоклеточный рак быстро растет, бурно метастазирует, имеет плохой прогноз, хорошо реагирует на химиотерапию.
- Немелкоклеточный рак имеет более торпидное течение, резистентен к химиотерапи и лучевой терапии.
III. По характеру роста опухоли делят на:
- эндобронхиальный (опухоль выступает в просвет бронха),
- перибронхиальный (опухоль инфильтрирует стенку бронха, суживая просвет)
- распространенный.
IV. По величине: первичной опухоли (Т), метастазов в л/у (N), отдаленный органы (М).
Классификация рака легких по стадиям TNM
Т0 – первичная опухоль не определяется
Тis - преинвазивная карцинома (cancer in situ)
Т1 – опухоль размером до 3 см
Т2 – опухоль размером более 3 см или опухоль, которая переходит на главный бронх на расстоянии 2 см и более от карины*, или наличие ателектаза
* carina - угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня
Т3 – опухоль любого размера с инфильтрацией грудной стенки, диафрагмы, перикарда, плевры, главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины или тотальный ателектаз легкого
Т4 – опухоль любых размеров с инфильтрацией средостения или крупных магистральных сосудов, или трахеи, или пищевода, или карины, или экссудативный плеврит
N0 – нет признаков поражения регионарных л/у
N1 – метастазы в перибронхиальные и/или л/у корня легкого на стороне поражения
N2 – метастазы в бифуркационные л/у или л/у средостения на стороне поражения
N3 – метастазы в л/у средостения или корня легкого на противоположной стороне или надключичные л/у
М0 – отдаленные метастазы отсутствуют
М1 – наличие отдаленных метастазов
Распределение по стадиям
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия I | Т1-2 | N0 | М0 |
| Стадия II | Т1-2 | N1 | М0 |
| Т3 | N0 | М0 | |
| Стадия IIIА | Т1-2 | N2 | М0 |
| Т3 | N1-2 | М0 | |
| Стадия IIIБ | Т4 | N любое | М0 |
| Т любое | N 3 | М0 | |
| Стадия IV | Т любое | N любое | М1 |
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от характера опухоли, ее расположения, величины. наличия или отсутствия осложнений.
Клиника центрального рака легких обусловлена в основном нарушением бронхиальной проходимости. Самым частым признаком является кашель, который возникает вследствие раздражения слизистой оболочки бронха опухолью. Он имеет надсадный, приступообразный характер. В начальной стадии сухой, по мере роста опухоли количество мокроты увеличивается. Кровохарканье появляется при распаде опухоли и проявляется в виде прожилок крови в мокроте.
Дальнейший рост опухоли приводит к полной обтурации бронха и ателектазу соответствующего участка легкого. При этом возникает боль в груди, одышка, повышается температура тела, беспокоят общая слабость, потливость.
Периферический рак (пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого) длительное время остается недиагностированным. Его клинические проявления связаны с распространением процесса на плевру или грудную стенку (боль), распадом опухоли и перифокальной пневмонией (повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье), интоксикацией (уменьшение массы тела, общая слабость, бледность).
Рак верхушки легкого (Пенкоста) проявляется резкой болью в связи с прорастанием опухолью плевры, грудной стенки, плечевого нервного сплетения. Позитивный симптом Горнера (птоз, миоз и энофтальм).
Из атипичных форм рака легкого наибольшее значение имеет медиастенальная. Ее клиническая картина обусловлена прорастанием бронхогенного рака в средостение или быстрым увеличением метастазов в л/у средостения. При этом развивается синдром сдавления верхней полой вены (кава-синдром), который проявляется отеком и цианозом верхней половины туловища, набуханием шейных вен, одышкой.
Перечисленные разнообразные клинические проявления можно объединить в следующие синдромы:
- синдром раздражения бронха (кашель, кровохарканье);
- температурный синдром;
- болевой синдром;
- функциональный синдром (одышка, тахикардия, потливость и др.);
- интоксикационный синдром (общая слабость, утомляемость, снижение веса и др.);
- паранеопластический синдром (эндокринно-метаболический, нейромышечный, костно-суставной, дерматологический). Возникает чаще при раке легкого мелкоклеточного строения, обусловлен продукцией гормонально активных веществ.
Наиболее часто встречаются 4 симптома: кашель, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела.
«Сигналы тревоги» при раке легкого:
- стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью более 3 недель;
- повторные респираторные заболевания с кашлем и лихорадкой;
- даже однократное кровохарканье;
- длительный субфебрилитет после перенесенного ОРЗ.
Перечисленные признаки, кроме рака, встречаются при хронических воспалительных процессах, туберкулезе и других заболеваниях легких. Тем не менее, при наличии любого из сигналов тревоги больной подлежит рентгенологическому обследованию.
Общими симптомами являются слабость, потливость, утомляемость, похудание. Они связаны с воздействием на организм продуктов жизнедеятельности опухоли и раковой интоксикацией.
При объективном обследовании больного может определятся притупление перкуторного звука, при аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания. При пальпации л/у можно обнаружить их увеличение на шее или в надключичной области
Дополнительные методы исследования при раке легкого:
- Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
- Цитологическое исследование мокроты;
- Бронхоскопия и биопсия опухоли (играет важное значение в диагностике центрального рака легкого);
- КТ;
- Иногда проводят бронхографию (рентгеновские снимки после заполнения бронхов контрастной массой) с целью выявления опухоли, закупорившей просвет бронха;
- Транскторакальная пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата;
- Диагностическая торакотомия.
Общий анализ крови неспецифичен, при возникновении пневмонии может развиться лейкоцитоз. Онкологическую настороженность должны вызывать высокие значения СОЭ у лиц пожилого возраста.
Цитологические исследования мокроты при опухолях легких информативны в 20% случаев. При центральной локализации опухоли информативность метода возрастает до 74%. Перед взятием анализа мокроты для цитологического исследования больной должен почистить зубы и прополоскать рот водой. Пациенту поясняют, что для исследования необходима мокрота, которая выделяется при откашливании, а не слюна или слизь из носоглотки. Мокроту собирают в чистую сухую чашку Петри и не позднее, чем через час доставляют в цитологическую лабораторию.
Если развивается экссудативный плеврит, то делают диагностическую плевральную пункцию (характерен геморрагический экссудат), полученный экссудат необходимо отправить на цитологическое исследование для выявления атипичных клеток.
Скриннинг рака легкого осуществляется с помощью крупнокадровой флюорографии.
Уход и лечение
На клиническое течение рака легкого, выбор метода лечения и прогноз существенное значение оказываем морфологическое строение опухоли.
Проблемы пациентов с раком легкого:
- кашель сухой или с мокротой;
- кровохарканье и легочное кровотечение;
- боль в грудной клетке;
- одышка;
- плохой аппетит;
- потеря массы тела;
- слабость
- страх перед летальным исходом;
- дефицит информации о заболевании;
- пролежни.
Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при раке легкого должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом гистологической структуры опухоли, распространенности процесса, стадии развития опухоли, основных симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, общей реактивности организма, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает больному: своевременное и четкое выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при кровохаркании и легочном кровотечении; контроль передач родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, подготовку к рентгенологиче-скому исследованию. Также она проводит: беседы о паллиативном лечении рака легкого, значении систематического приема лекарств; обучение больных и их родственников уходу (самоуходу) с целью профилактики пролежней, правилам приема лекарственных препаратов, правилам контроля ЧДД, пульса.
Лечение осуществляется хирургическим, комбинированным (хирургический, лучевой), лучевым, химиотерапевтическим (метотрексат, эмбихин, адриамицин, фарморубицин, про-карбазин, винкристин, циклофосфан, циспластин и др. в индивидуальных дозах) и комплекс-ными методами по специальным схемам и правилам с тщательным контролем побочных эффектов (головная боль, слабость, тошнота, рвота, алопеция, аллергические реакции, боли в сердце, сердечная недостаточность). При появлении указанных признаков необходимо немедленно сообщить врачу.
В случае мелкоклеточного рака ведущими методами лечения являются химиотерапевтический и лучевой. При немелкоклеточном раке основной метод лечения - хирургический (пневмонэктомия, лобэктомия). Результаты лечения больных раком легкого существенно улучшаются вследствие предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление, предупреждает и уменьшает метастазирование во время операции и в послеоперационном периоде. Полихимиотерапия, в сочетании с лучевой терапией, часто осложняется развитием острых и хронических побочных эффектов.
Уход за больным в неоперабельной стадии является главным в терапии, он предусматривает максимальное облегчение страданий больного, обеспечение его потребностей. Лечение в таких случаях симптоматическое (паллиативное): анальгетики с максимальной отсрочкой наркотиков, психотропные средства, седативные, снотворные, сердечные, витамины.
Плевриты – воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. С современной точки зрения плеврит рассматривается как синдром (проявление того или иного заболевания).
Эпидемиология: в индустриально развитых странах заболеваемость плевральным выпотом составляет 320 на 100 000 населения.
Классификация
I. Формы
- сухой (фибринозный)
- выпотной (экссудативный)
Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (выпот ограничен сращениями между листками плевры).
Выпотные плевриты могут иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу
II. По характеру выпота
- серозный;
- серозно-фибринозный;
- гнойный (скопление гной в плевральной полости – эмпиема плевры);
- гнилостный;
- хилезный;
- геморрагический;
- смешанный.
III. По этиологии
- инфекционные неспецифические (возбудитель – стафилококк, пневмококк и т.д.);
- специфический (возбудитель – микобактерия туберкулеза, бледная спирохета..)
IV. По локализации:
- апикальный;
- костальный;
- косто-диафрагмальный;
- диафрагмальный;
- парамедиастинальный;
- междолевой.
V. Могут быть односторонними, двусторонними
Этиология
1. Инфекционные болезни, вызванные бактериями, грибами, паразитами, вирусами, атипичными возбудителями. В России основная причина плеврита – туберкулез легких, 2 место – пневмонии.
2. Злокачественные процессы
3. Заболевания ЖКТ
- панкреатит;
- псеводкисты и асбцесс поджелудочной железы;
- внутрипеченочный абсцесс;
- внутрибрюшной абсцесс
4. Системные заболевания соединительной ткани;
5. Уремический плеврит
6. Синдром Дресслера (после инфаркта миокарда)
Патогенез
Баланс между образованием и удалением жидкости в плевральной полости может быть нарушен любыми расстройствами, которые повышают легочное или системное венозное давление, снижают онкотическое давление плазмы крови, повышают проницаемость капилляров или затрудняют отток лимфы. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом
1. Транссудат образуется при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы. Поверхность легкого первично в процесс не вовлекается. Транссудат не является следствием воспаления и может встречаться при любых процессах, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока, застойную СН или снижение концентрации белка плазмы (нефротический синдром).
2. Экссудат появляется при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. Имеет воспалительную природу, служит результатом воспаления структур, прилежащих к плевральной полости.
Клиническая картина
Жалобы
- при сухом плеврите ведущий симптом – боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливается при кашле, зависит от положения тела. Носит колющий характер;
- одышка – когда жидкость сжимает легкое и противодействует движениям диафрагмы;
- сухой, мучительный кашель;
- повышение температуры тела;
- при плевральном выпоте невоспалительной природы – одышка без признаков интоксикации.
Анамнез
Так как плевриты в основном носят вторичный характер – выявление основного заболевания (контакт с туб. больным, наличие системного заболевания, признаков опухолевого процесса)
Физическое обследование
- при болевом синдроме больной щадит пораженную сторону (лежит на больном боку, сидит, наклонившись в пораженную сторону;
- из-за боли дыхание частое, поверхностное;
- больная сторона отстает в акте дыхания;
- при выпотном плеврите перкуторно тупой или притупленный звук, верхняя граница – линия Эллиса – Дамуазо (от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз);
- аускультативно при выпотном плеврите – ослабление дыхательных шумов. Над прилежащей к выпоту сдавленным легким – бронхиальное дыхание (компрессионный ателектаз). При сухом плеврите – шум трения плевры (хорошо слышен как на вдохе, так и на выдохе, сохраняется при имитации дыхания (попросить поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух), после кашля характер звука не меняется).
Лабораторные и инструментальные исследования
- ОАК зависят от проявления основного заболевания;
- плевральная пункция и исследование плевральной жидкости
Проводят по верхнему краю нижележащего ребра после обработки антисептиком и послойной анестезии новокаином.
- клиническое исследование
На экссудативный характер плеврального выпота указывают следующие данные: содержание белка более 30 г/л, соотношение содержания белка между плевральной жидкостью и плазмой более 0,5; повышенное содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ); положительная проба Ривальта (качественная реакция определения белка в плевральной жидкости. При воспалительной реакции капля полученной при пункции жидкости в слабом растворе ускусной кислоты дает помутнение в виде облачка).
Наличие большого количества крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого.
Соотношение концентрации глюкозы в плевральной жидкости и плазме бывает низким, когда плеврит вызван туберкулезом или опухолью и очень низким при ревматоидном артрите
Активность амилазы в выпоте повышена при плевритах, вызванных заболеваниями поджелудочной железы
- бактериологическое исследование
- цитологическое исследование
- рентгенологическое исследование
Для сухого плеврита характерно высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего края легкого, легкое помутнение части легочного поля.
Выпотной плеврит виден раньше на боковом снимке. В прямой проекции объем выпота менее 300 мл может быть не виден. Снимок в положении на боку (латерограмма) выявляет выпот в 100 мл. Средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому выпоту.
- КТ
- УЗИ (при 100 мл информативность 100%), позволяет отличить выпот от фиброза плевры, точно определить оптимальную точку для плевральной пункции, биопсии или установки дренажа.
- ФВД рестриктивный тип ДН, снижается ЖЕЛ
- Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсию
Осложнения
- образование спаек (вплоть до облитерации плевральной полости, кальциноза плевры) при неправильном лечении. Это приводит к ограничению подвижности легкого, ДН по рестриктивному типу;
- нагноение с образованием эмпиемы плевры (лечение в х.о.)
Лечение
- Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия при инфекционном процессе. В идеале – на основании данных бак исследования (ориентировочно – при бактериоскопии). Эмпирический выбор основан на характере течения первичного легочного процесса (пневмония). Препараты выбора – аминопенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулоновая кислота), цефалоспорины 2-3 поколения, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, мофлоксацин). Лечение туберкулезного плеврита проводят 3 и более туберкулостатическими средствами в сочетании с патогенетической терапией и плевральными пункциями
- мочегонные средства при значительном выпоте при СН, циррозе печени, нефротическом синдроме (фуросемид 20-80 мг/сут в течение 2-3 дней) или сочетание фуросемида со спиронолоактоном (100-200 мг /сут. в 2-3 приема).
- противовоспалительные препараты при плевритах инфекционного происхождения, системных заболеваниях соединительной ткани, синдроме Дресслера (влияют на патогенез, купирют болевой синдром). Применяют НПВС (например, ибупрофен по 200 мг 3-4 р/сут.) и/или ГК (преднизолон по 40-60 мг/сут внутрь с быстрым снижением дозы и отменой.
- противокашлевые препараты при сухом мучительном кашле;
- пункция плевральной полости для эвакуации жидкости (измеряют объем, берут материал для лабораторного исследования). После удаления экссудата целесообразно при инфекционном процессе вводить в плевральную полость а/б. Риск пневмоторакса, сердечно-сосудистого коллапса при быстром удалении жидкости.
Прогноз
Определяется основным заболеванием, возрастом, функциональным состоянием дыхания и кровообращения. Зависит от своевременности эвакуации жидкости, проведения а/б или противовоспалительной терапии, адекватного лечения основного заболевания.
С естринский уход
Проблемы пациента с плевритом:
- боль в грудной клетке;
- повышение температуры;
- озноб;
- одышка;
- слабость;
- плохой сон;
- плохой аппетит.
Медицинская сестра обеспечивает:
- своевременное и четкое выполнение назначений врача;
- проведение контроля за передачами родственников;
- контроль переносимости лекарственных средств;
- контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза;
- проведение кислородотерапии, ЛФК;
- подготовку пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также другим лабораторным и инструментальным исследованиям.
Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение подвижности диафрагмы).
В период улучшения общего состояния больного (при наличии остаточного экссудата, прослушивании шума трения плевры, снижении температуры тела до 37,5оС) она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки.
При проведении плевральной пункции важную роль выполняет медицинская сестра. Перед процедурой она готовит шприцы (10 мл, 20 мл), иглы для инъекций, длинные пункционные иглы (8-10 см), зажимы (2 шт.), пробирки и другие инструменты по указанию врача. Перед пункцией она проводит с больным беседу о значении, необходимости и безопасности выполнения данной процедуры. Пациент усаживается на жесткий стул спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняет в здоровую сторону, ладонь руки на стороне пункции кладет на голову или противоположное плечо. Проводится контроль общего состояния (пульс, ЧДД, АД). С диагностической целью берется 20-50 мл плевральной жидкости. Часть ее медицинская сестра направляет в лабораторию на физико-химическое и цитологическое исследование, другую часть помещает в стерильную пробирку и доставляет в микробиологическую лабораторию на бактериологическое исследование (для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам). После окончания пункции место прокола она обрабатывает и заклеивает стерильной салфеткой. Транспортируется пациент в палату на каталке.