Приложение 4
Анкета для родителей
Информация о родителях/опекунах:
Родитель/опекун №1
Имя_________________________________
Мобильный телефон____________________
Рабочий телефон________________________
E-mail_________________________________
Кем приходитесь участнику проекта _____________________________________
Адрес проживания_______________________
Место работы, должность ________________ _______________________________________
Родитель/опекун №2
Имя___________________________________
Мобильный телефон____________________
Рабочий телефон______________________
E-mail_________________________________
Кем приходитесь участнику проекта _____________________________________
Адрес проживания______________________
Место работы, должность_________________ _______________________________________
В случае необходимости мы свяжемся с близкими участника проекта в следующей последовательности: Родитель/опекун №1, Родитель/опекун №2
Информация об участнике проекта
Полное имя участника проекта______________________________________________________________
Имя, которым вы его называете____________________ Дата рождения (дд/мм/гг)___________
Медицинская форма
Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:
ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника проекта должны быть написаны в этой медицинской форме. Все лекарства должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике.
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для участника проекта в случае необходимости.
Коммуникация, общение
1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?
___ Использует полные предложения____________________________________________________
___ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________
___ использует отдельные слова________________________________________________________
___ использует вокализации, звуки и т.д._________________________________________________
___ использует язык жестов___________________________________________________________
___ использует объекты для общения_____________________________________________________
___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет____________________________________________
___ использует фотографии____________________________________________________________
___ использует карточки со словами______________________________________________________
___ использует специальную систему связи, такие как доски__________________________________
___ пишет/печатает_____________________________________________________________________
Дополнительная информация:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?
___ используете полные предложения_____________________________________________________
___ используете фразы из 2-3 слов________________________________________________________
___ используете отдельные слова_______________________________________________________
___ используете жесты или точки________________________________________________________
___ используете фотографии___________________________________________________________
___ используете язык жестов____________________________________________________________
___ используете объекты______________________________________________________________
Дополнительная информация:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Ваш Ребенок читает?
____ может прочитать и понять полные предложения
____ фразы из 2-3 слов
____ отдельные слова
4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:
___ Да ___ Нет: Может ли ваш ребенок обратиться за помощью?_____________________________
___ Да___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?_______________
___ Да ___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?___________________
___ Да ___ Нет: Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Навыки самообслуживания
У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы
□ Другие ограничения:________________________________________________________________
1. Прием пищи
___ молодой человек/девушка может использовать всю посуду, независим во время приема пищи.
___ молодой человек/девушка может использовать: ___ вилку ___ ложку ___ нож
___ молодой человек/девушка пьет из чашки без посторонней помощи
___ молодой человек/девушка жует и глотает без проблем
___ молодой человек/девушка имеет плохой аппетит
___ молодой человек/девушка имеет излишний аппетит
Аккуратность при приеме пищи_________________________________________________________
Какие любимые продукты и напитки вашего ребенка?_____________________________________ ____________________________________________________________________________________
Какие продукты ваш ребенок не ест?__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Как много времени обычно занимает процесс приема пищи у вашего ребенка?___________________
2. Туалет
___ молодой человек/девушка полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно (в том числе: закрывает дверь, спускает воду, поправляет одежду перед тем, как выйти из уборной)
___ молодой человек/девушка частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании
___ молодой человек/девушка нуждается в помощи, используя туалет (Какой?)
___ молодой человек/девушка будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет
___ молодой человек/девушка нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете
Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?____________________
Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет?____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?______________________________ ____________________________________________________________________________________
Если ваш ребенок не подготовлен к ночному туалету, какие меры предосторожности вы принимаете (используете памперс, просыпаетесь в определенное время...)?___________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительная информация_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Одевание и раздевание
___ молодой человек/девушка самостоятелен в процессах одевания/раздевания
___ молодой человек/девушка нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, где грязная одежда, где чистая)
___ молодой человек/девушка может выбрать одежду соответствующую погоде
___ молодой человек/девушка нуждается в помощи в одевании следующей одежды: ____________________________________________________________________________________
___ молодой человек/девушка может самостоятельно закрепить: ___ пуговицы ___ заклепки ___ молнии
___ молодой человек/девушка может: ___ одеть обувь ___ завязать шнурки
___ молодой человек/девушка может сам полностью раздеться
___ молодой человек/девушка может раздеться частично, нужна помощь в ____________________
___________________________________________________________________________________
Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило?______________________
4. Уход за собой
___ молодой человек/девушка полностью самостоятелен в уходе за собой
___ молодой человек/девушка нуждается в помощи в расчесывании волос/ заплетании
___ девушка нуждается в помощи с женской гигиеной
___ молодой человек/девушка нуждается в помощи в чистке зубов
___ молодой человек нуждается в помощи в бритье
___ молодой человек/девушка самостоятельно сморкается/вытирает нос платком (без напоминания)
___ молодой человек/девушка самостоятельно пользуется дезодорантом (без напоминания)
___ молодой человек/девушка самостоятельно ухаживает за ногтями (подстригает, вычищает грязь)
___ молодой человек/девушка самостоятельно умывается и наносит средства по уходу за кожей (по необходимости)
Пожалуйста, опишите, в какой помощи по уходу за собой ваш ребенок нуждается еще (что не указано выше):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Купание
___ молодой человек/девушка охотно принимает душ
___ молодой человек/девушка принимает душ, но не будет инициировать сам /нужно напомнить
___ молодой человек/девушка сопротивляется приему душа
___ молодой человек/девушка принимает только ванны
В какой помощи нуждается молодой человек/девушка:
___ молодой человек/девушка нуждается в помощи в мытье волос /сушке
___ молодой человек/девушка нуждается в помощи в мытье тела
___ молодой человек/девушка является полностью самостоятельным при купании (в том числе может самостоятельно включить и настроить воду)
Отметьте, как часто молодой человек/девушка моет голову_______________________________________________
Как много времени занимает купание вашего ребенка/принятие душа, как правило?_______________
6. Сон
___ молодой человек/девушка засыпает без проблем
___ молодой человек/девушка засыпает с трудом, но хорошо спит до утра
___ молодой человек/девушка мало спит, часто просыпается ночью
___ молодой человек/девушка часто встает с постели в ночное время
___ молодой человек/девушка спит со включенным светом
___ молодой человек/девушка делает много шума в ночное время
Как много времени обычно требуется, для того, чтобы ваш ребенок заснул?_________________________
Ваш ребенок мочит постель?________________________________________ ___________________
Опишите типичный процесс засыпания вашего ребенка?___________________________________ _____________________________________________________________________________________
Навыки жизни дома
1. Приготовление пищи:
____ молодой человек/девушка умеет самостоятельно готовить простые закуски, например, бутерброды с сыром/колбасой
____ молодой человек/девушка умеет самостоятельно чистить/ резать разные овощи
____ молодой человек/девушка умеет самостоятельно заваривать горячие напитки чай/кофе
молодой человек/девушка может самостоятельно приготовить следующее:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____ молодой человек/девушка умеет подогревать готовую еду в микроволновке/на плите
____ молодой человек/девушка самостоятельно накрывает на стол
____ молодой человек/девушка умеет мыть посуду
____ молодой человек/девушка умеет убирать со стола, прибирать кухню после приготовления пищи (протирать плиту, столешницу)
2. Уборка квартиры:
____ молодой человек/девушка самостоятельно застилает кровать
_____ молодой человек/девушка умеет протирать мебель от пыли/ видит, когда это необходимо сделать
_____ молодой человек/девушка умеет подметать пол / видит, когда это необходимо сделать
_____ молодой человек/девушка умеет пылесосить/ видит, когда это необходимо сделать
_____ молодой человек/девушка умеет протирать пол / видит, когда это необходимо сделать
_____ молодой человек/девушка умеет мыть унитаз, раковину, ванну/ видит, когда это необходимо сделать
3. Уход за вещами
____ молодой человек/девушка умеет отличать грязное/чистое белье
____ молодой человек/девушка складывает грязное белье в пакет/корзину с грязным бельем
____ молодой человек/девушка умеет стирать грязное белье в стиральной машине
____ молодой человек/девушка вешает выстиранное белье на веревку для белья и снимает, когда оно высыхает
____ молодой человек/девушка гладит мятую одежду утюгом
____ молодой человек/девушка умеет мыть обувь / видит, когда это необходимо сделать