Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии им. А.И. Кожевникова
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Базаев Андрей Владимирович
Преподаватель: д.м.н., профессор кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова Меньков Андрей Викторович
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О больного: Кудря Александра Витальевна. Возраст: 47 лет.
Дата поступления в стационар: 21.08.2017
Клинический диагноз или патологические синдромы:
Открытый перелом обеих лодыжек левой голени с вывихом кнаружи. Открытый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи. Гнойно-некротическая рана левой голени.
КУРАТОР: студентка 3 курса 317 группы
Педиатрического факультета
Каширина Карина Дмитриевна
Паспортная часть
Ф.И.О.: Кядря Александра Витальевна.
Возраст: 25.08.1969 года рождения.
Место жительства: Нижегородская обл., Арзамасский р-н, с. Протопоповка, ул. Советская, д. 99.
Место работы: неработающая.
Дата поступления в стационар: 21.08.1969, в 12:20
Кем направлен: ГБУЗ НО Арзамасская ЦРБ.
Диагноз при поступлении: Открытый перелом обеих лодыжек левой голени с вывихом кнаружи. Открытый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи. Гнойно-некротическая рана левой голени.
Основные жалобы
При поступлении:
· На мокнущую рану левой голени с обнаженным г/стопным суставом,
· Стойкую гипертермию к вечеру,
· Деформацию обоих г/стопных суставов.
На момент курации:
Жалоб нет.
Жалобы общего характера
Слабость.
Дополнительные жалобы
Со стороны других органов жалоб не предъявляет.
История развития заболевания (anamnesis mordi)
Травма в ДТП от 21.07.17. Лечение в ЦРБ по месту жительства: 21.07.17 ПХО. 02.08.17 некрэктомия левой голени. Репозиция переломов обеих лодыжек голеней, фиксация спицами. 07.08.17 – закрытая репозиция обеих лодыжек левой голени, фиксация г/стопного сустава спицами. Сохраняется стойкая гипертермия к вечеру. По согласовании с и.о. зав 2 х/о Галаниным И.А. для дальнейшего лечения переведена во 2 х/о.
История жизни (anamnesis vitae)
Родилась 25.08.1969 года в Нижнем Новгороде, сейчас проживает в Арзамасском р-не, с. Протопоповка. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В разные периоды жизни материальная обеспеченность и жилищные условия были хорошими. В 7 лет пошла в школу, закончила 11 классов, затем поступила в НГЛУ им. Н.А. Добролюбова.
Питается хорошо регулярно.
Семейное положение: Замужем, имеет одного ребенка сын: Кудря Ярослав Владимирович.
Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов – не отмечает. Аллергические реакции на лекарства – отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Эпидемический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 4 месяца отрицает, за рубеж в течение года не выезжала.
Страховой (экспертный) анамнез: в листе временной нетрудоспособности не нуждается.
Объективное обследование больного (status praesens objectives)
Состояние: тяжелое.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Рост: 165.
Вес: 50.
ИМТ: 18.
Телосложение: нормостеник.
Упитанность: пониженного питания.
Кожные покровы: бледные.
Слизистые: чистые, высыпаний нет. Язык обложен, влажный.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Осмотр частей тела
Голова: без особенностей.
Выражение лица: спокойное.
Положение, форма и цвет глаз без изменений.
Нос: обычной формы.
Губы: обычной формы.
В полости рта: состояние зубов удовлетворительное, кровоточивости десен нет, язык влажный, обложен, миндалины не изменены.
Шея: правильной формы.
Мышечный тонус: нормальный.
Опорно-двигательный аппарат: отеков н/конечностей нет.
Нервная система: поведение адекватное, патологических симптомов не выявлено.
Дыхательная система: Аускультация: дыхание жесткое везикулярное над всеми легочными полями. Хрипов нет. Частота дыхания 18-19 в минуту.
Сердечнососудистая система: Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не определяются. ЧСС 78 в минуту. Пульс 78 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный. АД 130/90 мм. рт. ст.
Живот: мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика отчетливая. Опухолевидных и инфильтративных изменений не выявлено.
Желудочно-кишечный тракт: стул регулярно 1-2 раза в сутки.
Печень не увеличена.
Селезенка не пальпируется.
Почки и мочеполовая система: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет.
Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена.
Описание патологического очага (status locals)
Справа: раны голени и области г/стопного сустава закрылись, частично сняты швы. Голеностопный сустав без отека, функция его ограничена, но небольшой объем движений выполняет.
Слева: обширная мокнущая градуированная рана по внутренней поверхности голени с захватом внутренней лодыжки, здесь на фоне гноевидного отделяемого видна лодыжка и межсуставная щель. Сустав с подвывихом.
Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов:
Общий анализ крови
Данные 28.08.2017
| Наименование текста | Результат | Единицы измерения | Референсный интервал |
| СОЭ по Вестергрену | мм/час | ||
| Лейкоциты (WBC) | 11,72 | 10^9/л | 4,00-11,00 |
| Эритроциты (RBC) | 3,05 | 10^12/л | 3,90-5,60 |
| Гемоглобин (HGB) | 89,0 | г/л | 115,0-155,0 |
| Гематокрит (Ht) | 0,246 | л/л | 0,360-0,480 |
| Тромбоциты (PTL) | 10^9/л | 150-400 | |
| Средний объем тромбоцита (MPV) | 5,0 | фл | 7,4-9,9 |
| Ср. объем эритроцита (MCV) | 80,5 | фл | 80,0-95,0 |
| Содержание гемоглобина (MCH) | 29,3 | пг | 27,0-34,0 |
| Ср. концентрация гемоглобина (MCHC) | 364,0 | г/л | 300,0-350,0 |
| Определение эритроцитов по величине | 23,1 | % | 11,5-14,5 |
| Нейтрофилы (NEU абс.) | 9,59 | 10^9/л | 2,70-7,50 |
| Эозинофилы (EOS абс.) | 0,024 | 10^9/л | 0,040-0,440 |
| Базофилы (BASO абс.) | 0,069 | 10^9/л | 0,010-0,100 |
| Моноциты (MON абс.) | 1,054 | 10^9/л | 0,200-0,800 |
| Лимфоциты (LYM абс.) | 0,99 | 10^9/л | 1,50-3,50 |
| Нейтрофилы (NEO %) | 81,8 | % | 47,0-72,0 |
| Эозинофилы (EOS %) | 0,20 | % | 0,60-7,30 |
| Базофилы (BASO %) | 0,59 | % | 0,00-1,00 |
| Моноциты (MON %) | 8,99 | % | 2,00-12,00 |
| Лимфоциты (LYM %) | 8,4 | % | 20,0-40,0 |
Заключение: Высокий уровень лейкоцитов, тромбоцитов, средней концентрации гемоглобина, определения эритроцитов по величине, нейтрофилов, нейтрофилов %.
Низкий уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, среднего объема тромбоцита, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов %, лимфоцитов %.
Кровь на инфекции
Данные 21.08.2017
| Наименование текста | Результат | Единицы измерения | Референсный интервал |
| Антитела к ВИЧ 1,2 | Не обнаружены | ||
| Кардиолипиновая проба | Отрицательная | ||
| Антитела к HCV (метод ИФА) | Отрицательные | ОП | |
| Австралийский антиген (HBsAg) Гепатит В | 0,28 отрицательный | S/CO | 0,00-0,99 |
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимия крови
Данные 22.08.2017
| Наименование текста | Результат | Единицы измерения | Референсный интервал |
| Аланинаминотрансфераза | Е/л | 0-31 | |
| Билирубин общий | 5,26 | мкмоль/л | 5,00-21,00 |
| Общий белок | 57,2 | г/л | 65,0-85,0 |
| Аспартатаминотрансфераза | Е/л | 0-31 | |
| Глюкоза | 5,80 | ммоль/л | 3,00-6,10 |
| Мочевина | 3,9 | ммоль/л | 1,7-8,3 |
| Креатинин крови | 66,5 | мкмоль/л | 45,0-110,0 |
| Кальций общий | 2,00 | ммоль/л | 2,15-2,57 |
| Фосфор неорганический | 1,33 | ммоль/л | 0,81-1,62 |
| Магний | 1,00 | ммоль/л | 0,80-1,00 |
| Калий ионизированный | 4,8 | ммоль/л | 3,5-5,3 |
| Натрий ионизированный | ммоль/л | 135-148 | |
| Хлориды | 107,2 | ммоль/л | 95,0-110,0 |
Заключение: Низкий уровень общего белка и общего кальция.
Коагулология
Данные 22.08.2017
| Наименование текста | Результат | Единицы измерения | Референсный интервал |
| Протромбиновое время | 13,7 | сек | 9,4-12,5 |
| Протромбиновый индекс | 71,0 | % | 70,0-130,0 |
| Международное нормализованное отношение | 1,25 | % | 0,85-1,15 |
| Активированное частичное тромбопластиновое время | 32,8 | сек | 25,1-36,5 |
| Фибриноген | 5,85 | г/л | 1,80-3,50 |
Заключение: Высокий уровень протромбированного времени, международного нормализованного отношения, фибриногена.
Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных, установлен.
План обследования и лечения:
1. Общеклинические и биохимические анализы крови и мочи.
2. ЭКГ, осмотр терапевта.
3. Кровь на стерильность 3х кратно, до антибиотиков.
4. Возвышенное положение конечности.
5. R-логическое обследование.
6. Инфузионная, детоксикационная терапия, спазмолитики, антибиотикотерапия, нпвс, противоязвенная терапия. Местное лечение, ап. отрицательного давления.
7. Консультация травмотолога о дальнейшей тактике лечения.
Диагноз: Обширная гнойно-некротическая рана левой голени с подвывихом и обнажением левого г/стопного сустава. Сепсис?