Болезни желез внутренней секреции
Профессор Е.Д. Черствый
Эндокринные железы функционально и структурно связаны с нервной системой, образуя в ней единую нейрогуморальную систему, обеспечивающую гомеостаз. Воздействуя на эту систему, патогенные факторы вызывают ее нарушения, которые проявляются гиперфункцией желез, дисфункцией, атрофическими и гиперпластическими процессами, фиброзом, склерозом, структурной перестройкой и образованием опухолей.
I. Болезни гипофиза.
Эти заболевания могут быть связаны с его опухолями, аутоиммунными нарушениями, воспалением, некрозом или развиваться вследствие поражения гипоталамуса или других отделов ЦНС.
Опухоли. В гипофизе могут развиваться различные первичные опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные. Самой частой опухолью гипофиза является аденома – доброкачественная опухоль из различных типов эндокринных клеток передней доли гипофиза. Различают макроаденомы (более 1 см в диаметре) и микроаденомы (менее 1 см в диаметре). Микроскопически различают диффузный тип, когда клетки опухоли растут сплошным массивом среди сети мелких сосудов, и синусоидный тип, при котором клетки располагаются около многочисленных капилляров, иногда формируют псевдорозетки или железистоподобные структуры.
Общепринято подразделение аденом гипофиза на ацидофильные, базофильные, хромофобные и смешанные. На современном этапе стало очевидным, что эта классификация не вполне соответствует клиническому проявлению аденом гипофиза. Современные методы патанатомии (ИГХ и ЭМ) позволили классифицировать аденомы по виду гормонов, которые продуцируются этими опухолевыми клетками.
Одной из самых частых опухолей является соматотропная аденома, которая характеризуется гиперсекрецией СТГ, что ведет к развитию гигантизма или акромегалии. Микроскопически эта опухоль образована крупными густогранулярными ацидофильными или редкогранулярными ацидофильными и хромофобными клетками.
Смешанная пролактино-соматотропная аденома вызывает клиническую картину, характерную как для пролактотропной, так и для соматотропной аденомы.
При гонадотропной аденоме у больных наблюдаются гипогонадизм и ожирение. Плюригормональная аденома характеризуется пестротой клинической картины, но акромегалия и гиперлактинемия встречаются постоянно.
К гормонально неактивным аденомам гипофиза относятся онкоцитарная аденома и недифференцированная аденома.
В нейрогипофизе опухоли растут очень редко. К ним относятся астроцитома и эпендимома. Гистологически опухоли нейрогипофиза не представляют каких-либо особенностей по сравнению с аналогичными опухолями, локализующимися в других частях ЦНС.
Болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия). Болезнь проявляется прогрессирующей кахексией, атрофией внутренних органов, снижением функции половых желез. Заболевание наблюдается, главным образом, у женщин в молодом возрасте, нередко после родов. Морфологически в передней доле гипофиза находят очаги некроза на почве эмболии сосудов или рубцы на месте очагов некроза. Среди других причин некроза гипофиза (помимо эмболии) имеют значение кровоизлияния, тромбоз кавернозных синусов, радиационное поражение гипофиза, узелковый периартериит.
Гипофизарный карликовый рост (гипофизарный нанизм) встречается при ВПР гипофиза (аплазия, гипоплазия) или при разрушении его ткани в детском возрасте вследствие воспаления или некроза. Клинически у больных отмечается общее недоразвитие при сохранившейся пропорциональности сложения; половые органы, как правило, недоразвиты.
Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) – хроническое заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются мучительная жажда (полидипсия) и полиурия, обычно от 3 до 12 литров.
Болезнь обусловлена патологическими процессами, которые приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы, дефициту антидиуретического гормона (вазопрессина). Этот гормон вырабатывается в супраоптических ядрах гипоталамуса, по аксонам клеток супраоптикогипофизарного тракта он поступает в заднюю долю гипофиза, откуда выделяется в ток крови. Понижение уровня вазопрессина в крови приводит к уменьшению реабсорбции воды в дистальных отделах извитых канальцев почек.
Среди патологических процессов, ведущих к несахарному диабету, основное значение имеют опухоли селлярной области и воспалительные процессы в этой же области.
Из опухолей в селлярной области наиболее часто встречается краниофарингиома, которая относится к дизонтогенетическим опухолям, развивающимся из сохранившихся зачатков гипофизарного кармана. Эта опухоль встречается главным образом у детей и лиц молодого возраста, локализуется преимущественно над турецким седлом, но может иногда располагаться кпереди или кзади от него. Опухоль растет медленно, экспансивно, сдавливая окружающую мозговую ткань. Макроскопически краниофарингиома может быть в виде кисты, заполненной коричневой жидкостью типа машинного масла, в которой обнаруживаются кристаллы холестерина. Микроскопически опухоль отдаленно напоминает одонтогенную опухоль адамантиному, в связи с чем, такой вариант строения называют адамантиноматозный. Эпителиальные клетки по своей форме и расположению напоминают развивающийся эмалевый орган зубного зачатка.
Другой гистологический вариант – папиллярная краниофарингиома. Макроскопически имеет вид инкапсулированного узла, расположенного в третьем желудочке. Гистологически опухоль состоит из солидных пластов дифференцированных эпителиальных клеток, разделенных фиброваскулярной стромой. Этот гистологический вариант опухоли напоминает по строению базалиому.
Болезнь Иценко-Кушинга. Заболевание впервые было описано в 1925 году Иценко, установившем первичное поражение промежуточного мозга. Позднее (1932 г.) Кушинг показал, что ведущей причиной возникновения заболевания является базофильная аденома передней доли гипофиза, и назвал его гипофизарным базофилизмом.
Симптомы, характерные для болезни Иценко-Кушинга могут быть при опухолях коры надпочечников, много реже – легких, тимуса, поджелудочной железы. В таких случаях этот клинический симптомокомплекс получил название синдрома Иценко-Кушинга.
Внешний вид больных при болезни (синдроме) Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, ожирение по верхнему типу (главным образом лицо и туловище, при относительно худых конечностях), артериальная гипертензия, на коже бедер, живота, груди – сине-багровые полосы растяжения. У женщин отмечается чрезмерное вирильное оволосение (преимущественно пушкового характера), нарушения менструального цикла, у мужчин – импотенция.
Болезнь Бабинского-Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия) характеризуется прогрессирующим ожирением, недоразвитием половых органов и снижением функции половых желез. В основе болезни лежат патологические изменения в гипофизе и гипоталамусе опухолевой либо инфекционной природы (преимущественно в задней доле гипофиза). Болезнь может сочетаться с гипотиреозом, несахарным диабетом, недостаточностью функции коры надпочечников.
II. Болезни эндокринной части поджелудочной железы (ЭЧПЖ).
К заболеваниям ЭЧПЖ относят сахарный диабет и опухоли из эндокринных клеток островков Лангерганса (инсулинома, гастринома).
Сахарный диабет – хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению всех видов метаболизма, прежде всего углеводного. Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием, которым, по данным ВОЗ, во всем мире страдает более 100 млн. человек. Следует отметить, что заболеваемость сахарным диабетом (СД) в экономически развитых странах ежегодно увеличивается на 6-10 %. В связи с этим СД наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и онкологическими болезнями вошел в группу болезней, являющихся самыми частыми причинами смерти и инвалидности больных.
Диабет – греческое слово, использовавшееся для обозначения заболеваний, сопровождающихся образованием большого количества мочи – полиурии. Диабет по-гречески – это сифон или процесс протекания жидкости насквозь. В XVIII веке было установлено, что в большинстве случаев диабета моча содержит сахар, и такой вариант диабета назвали сахарным диабетом – diabetes melitus от латинского mellitus (подслащенный медом) в отличие от несахарного диабета – diabetes insipidus, при котором полиурия не сочетается с глюкозурией.
Классификация СД. В соответствии с классификацией ВОЗ (1999 года) выделяют СД I типа, проявляющийся деструкцией β-клеток панкреатических островков с абсолютной инсулиновой недостаточностью (аутоиммунный и идиопатический); СД II типа, в основе которого лежат изменения β-клеток, приводящие к недостаточности и резистентности к инсулину; другие специфические типы диабета – генетические дефекты в действии инсулина, необычные формы иммуноопосредованного диабета; гестационный СД (диабет беременных).
При СД I типа выделяют два вида: иммунный и неиммунный. В основе иммунного СД лежит деструкция β-клеток клетками иммунной системы. В большинстве случаев определяются антитела к глутаматдекарбоксилазе (маркер β-клеток островков Лангерганса), GAD65, клеткам островков или инсулину. Заболевание строго ассоциировано с тканевыми антигенами HLA2RH, HLADR3 и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса, Хашимото, Аддисона. Неиммунный СД I типа является вторичным и осложняет, например, панкреатит.
Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый СД) представляет собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена и это объясняет отсутствие единой общепринятой теории патогенеза данного заболевания. Генетические аспекты ИНСД в развитии заболевания подтверждаются следующими фактами: у однояйцевых близнецов ИНСД развивается почти всегда (95-100 %), однако генетический дефект, определяющий развитие ИНСД, до конца пока не расшифрован. Вместе с тем, имеются факты, свидетельствующие о том, что два независимых гена вовлечены в патогенез ИНСД: один отвечает за нарушение секреции инсулина, второй – вызывает развитие инсулинорезистентности. Рассматривается также вариант наличия общего дефекта в системе узнавания глюкозы β-клетками или периферическими тканями, в результате чего имеет место или снижение транспорта глюкозы или снижение глюкозостимулированного ответа β-клеток. Риск развития СД II типа возрастает от 2 до 6 раз при наличии СД у родителей или ближайших родственников. Риск развития ИНСД увеличивается в два раза при ожирении I степени, в 5 раз при ожирении средней степени, в случаях ожирения III степени риск увеличивается в 10 раз! Особое значение для развития ИНСД имеет ожирение с отложением жира в области живота – абдоминальное распределение жира. Следует отметить, что такое распределение жира более тесно связано с развитием метаболических нарушений, включая гиперинсулинемию, гипертензию, гипертриглицеридемию, резистентность к инсулину и СД II типа, чем периферическое распределение жира или распределение его в типичных частях тела.
В последние годы значительный интерес вызывает гипотеза «дефицитного» фенотипа: недостаточное питание в период внутриутробного развития или ранний постнатальный период является одной из основных причин замедленного развития эндокринной функции поджелудочной железы и предрасположенности к ИНСД.
Метаболические нарушения при СД I типа разнообразны: дефицит инсулина приводит к гипергликемии, глюкозурии, полиурии, снижению объема циркулирующей крови, развитию диабетической комы. Дефицит инсулина приводит к усиленному липолизу, увеличению содержания жирных кислот и кетоацидозу.
Классическими симптомами СД I типа являются полиурия, полидипсия, полифагия с парадоксальным снижением массы тела. Основными висцеральными проявлениями СД являются периферическая и автономная нейропатия, а также сосудистые изменения.
В таблице 1 приведены основные дифференциально-диагностические признаки СД I и II типов.
Патоморфология СД. Независимо от формы СД у большинства больных, страдающих диабетом в течение десятков лет, выявляются морфологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла (повышение проницаемости базальных мембран, плазморагия, гиалиноз мелких артерий и капилляров мышц, кожи, сетчатки глаз, нервных стволов). Такие изменения сосудов микроциркуляторного русла входят в понятие диабетическая микроангиопатия. Основная причина микроангиопатии – гипергликемия. Наиболее выражены и имеют определенную специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках. Они представлены диабетическим гломерулонефритом и гломерулосклерозом, в основе которых лежит пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия продуктами обмена и иммунными комплексами. В финале развиваются гиалиноз мезангия и гибель клубочков (синдром Кимельстила-Уильсена).
Таблица 1.