История болезни № 1871
Радкевич Полина Вячеславовна (3 года 8 мес.)
Клинический диагноз:
Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, степень обезвоживания – 0.
Куратор: студентка 5 курса 24 группы
Ильинчик Елена Юрьевна
Период курации с 26.03 по 27.03
Витебск, 2013
Паспортная часть
Дата заболевания: 24.03.2013г
Дата поступления в стационар: 25.03.2013г
Ф.И.О.: Радкевич Полина Вячеславовна
Возраст (полных лет): 3 года
Место жительства: г. Витебск, ул. Чкалова 25 - 130
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. Степень обезвоживания – 0.
Жалобы на момент курации
Со слов матери, жалоб нет.
Жалобы при поступлении (со слов матери)
На общую слабость, боль в животе в области пупка, тошноту, рвоту съеденной пищей(2 раза), жидкий стул без примесей (2 раза), на повышенную температуру (40°С).
Анамнез настоящего заболевания
Со слов матери, девочка болеет с 24.03.13, когда появилась рвота съеденной пищей (1 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови. Температура тела поднялась до 39,5 °С. Мать вызвала бригаду скорой помощи, пациентка получила литическую смесь (анальгин+димедрол), после чего температура тела снизилась. Вечером снова появилась рвота (1 раз), повысилась t тела до 40°С. Мать вызвала скорую помощь, девочка была госпитализирована в ВОКИБ.
Эпидемиологический анамнез
Со слов матери пациентка живет в квартире вместе с родителями и младшим братом. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. У матери и у младшего брата были схожие симптомы. Т.к. мать утверждает, что она с детьми ела разную пищу, мжно предположить контактно-бытовой путь передачи.
Анамнез жизни
Родилась от 1-ой беременности, 1-ых родов; при рождении m= 2840г. Родилась в срок, роды протекали нормально.
Росла и развивалась нормально.
Привита по возрасту.
Из перенесенных заболеваний: простудные.
Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, масса тела – 14 кг. Температура тела – 36,7 °С.
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Кожная складка расправляется быстро. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.
Система органов дыхания. Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхания 23 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Система органов пищеварения. Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки без патологических изменений. Налетов нет. Глотание не затруднено.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастрии, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации отмечается болезненность в мезогастрии.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову:
Правая срединно-ключичная линия - 6см,
передняя срединная линия - 5см,
левая косая - 4см.
Стула не было.
Мочеполовая система. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система. Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные.