Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
«Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт (МПСИ)
Кафедра общепрофессиональных дисциплин
Специальность Лечебное дело
Дисциплина Дерматовенерология
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
| Студент (ка) Кайлачакова Тарика Александровна, группы ЛД-42 | ||
| Преподаватель Шушеначева Екатерина Егоровна, кмн |
Отзыв (рецензия) на Историю болезни:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка: _______________
Подпись руководителя: __________________
Дата: _________________
Абакан, 2018
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Общие сведения
Пациент А
Дата рождения: 1974 г.р.
Пол: мужской
Не работает
Домашний адрес: Аскизский район
Дата поступления: 08.02.2018 г.
Диагноз при поступлении: Псориаз кожных покровов и волосистой части головы
Жалобы больного
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом,, шелушение кожи.
Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с конца декабря 2017 года, когда впервые появились высыпания на ногах и зуд. Лечился супрастином, хлоридом натрия без улучшения. Направлен в кожно-венерологический диспансер, на стационарное лечение. Данное заболевание проявилось впервые.
История жизни больного(Anamnesis vitae)
Рос и развивался согласно возрасту. Образование среднее специальное. Материально-бытовые хорошие. В данный момент не работает. Вредные привычки- курит 2-й год, по 10 сигарет в день.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ.
Наличие наследственных заболеваний отрицает.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Семейный анамнез не отягощен.
Объективное обследование
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Видимые слизистые чистые влажные физиологической окраски. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти не изменены.Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Лимфаические узлы и щитовидная железа при осмотре не пальпируются. Мышечная система развита хорошо, деформаций скелета нет.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 72 удара в мин.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Живот симметричный, физиологической окраски, не вздут, видимых патологических образований не наблюдается, подкожные вены не расширены, пупок втянут. Брюшная стенка участвует в акте дыхания
При перкуссии живота - тимпанический звук. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка и желчный пузырь не пальпируются.
Система мочеотделения
Мочеиспускание свободное. При осмотре гиперемии и припухлости в поясничной области нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, безболезненна. Оволосенение по мужскому типу.
Нервная система и органы чувств
В месте, времени и личности ориентирован. Память не нарушена. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая, содружественная.
Status Localis
Кожный патологический процесс носит распространенный характер, симметричного расположения. Представлен папулами (миллиарными, лентикулярными, нумулярными) и бляшками темно-красного цвета, с четкими границами, покрытыми серебристо-белыми чешуйками, а также шелушением.
Патологический процесс локализован на коже волосистой части головы, в области туловища. На коже туловища имеются многочисленные нумулярные, лентикулярные и миллиарные папулы, расположенные на расстоянии около 3-4 см друг от друга.Ногтевые пластинки кистей рук и стоп, видимые слизистые и волосы не поражены.
Предварительный диагноз
Распространенный вульгарный псориаз, среднетяжелая форма, стадия прогрессирования.