Существует группа заболеваний, при которых повышена потребность организма в фолиевой кислоте. Если такая потребность превышает количество кислоты, поступающее с пищей в организм, то возникает ее отрицательный баланс, который со временем может привести к развитию фолиеводефицитной мегалобластной анемии. У лиц пожилого возраста дефицитом фолиевой кислоты могут осложниться по крайней мере две группы заболеваний: хронические гемолитические состояния и хронический миелофиброз.
К хроническим гемолитическим состояниям, при которых увеличивается потребность в фолиевой кислоте, относятся врожденный сфероцитоз (не излечиваемый спленэктомией), гемоглобинопатии типа серповидно-клеточной анемии, гемоглобинопатия Н и аутоиммунные гемолитические анемии, включая вызванные приемом метилдофа, а также возникающие как осложнение хронического лимфолейкоза.
У таких больных мегалобластная анемия клинически проявляется симптомами тяжелой анемии и часто сопровождается желтухой. При внезапном появлении анемии у больного с одним из выше перечисленных нарушений эритроцитов следует заподозрить недостаточность костномозгового кроветворения, обусловленную дефицитом фолиевой кислоты. В тяжелых случаях анемия сопровождается нейтропенией и тромбоцитопенией. Исследование костного мозга обнаруживает яркие мегалобластные изменения.
Лечение состоит в приеме фолиевой кислоты. Некоторым больным с гемолитической анемией, осложнившей хронический лимфолейкоз, при инфильтрации костного мозга лимфоцитами показаны большие дозы кортикостероидов и даже цитотоксические препараты. В более тяжелых случаях таким больным; необходимо переливать кровь.
Эти больные должны принимать фолиевую кислоту пожизненно, поскольку у них постоянно повышена потребность в ней. Достаточно принимать по 5 мг фолиевой кислоты ежедневна или через день. Следует убедиться, что всасывание витамина В12у таких больных не нарушено. Больных с аутоиммунной гемолитической анемией необходимо лечить большими дозами кортикостероидов и применять другие методы корригирующей терапии.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ
Эта болезнь характеризуется массивной спленомегалией и лейкоэритробластической картиной периферической крови. Деформированные эритроциты могут иметь типичную каплевидную форму. При трепанобиопсии в костном мозге находят увеличенное количество ретикулина, а иногда даже коллагена, который может кальцифицироваться (миелосклероз). Попытки получить, пунктат костного мозга обычно безуспешны.
Как правило, течение этой болезни на определенном этапе осложняется дефицитом фолиевой кислоты. Так, по данным, Hoffbrand и соавт. (1968), из 49 больных у 16 была тяжелая мегалобластная анемия, а у 17 — отчетливые мегалобластные изменения без выраженной анемии. Больным с тяжелым течением болезни при развитии выраженного (но не распознанного) дефицита фолиевой кислоты обычно проводят повторные переливания крови для поддержания снижающегося уровня гемоглобина. У некоторых больных отмечается также нейтропения, у других наблюдается необъяснимое падение числа тромбоцитов. Такая недостаточность костномозгового кроветворения прогрессирует и при отсутствии правильного диагноза и соответствующего лечения может привести к смерти.
Для выявления мегалобластной недостаточности костномозгового кроветворения при хроническом миелофиброзе больного необходимо обследовать самым тщательным образом. В некоторых случаях подтверждением диагноза может служить обнаружение того, что циркулирующие нормобласты замещены мегалобластами. В других случаях полезным бывает исследование-мазка из верхнего (лейкоцитарного) слоя осажденных клеток периферической крови. Если не удается прийти к определенному заключению, следует попытаться получить пунктат костного мозга. В тех случаях, когда попытки извлечь тканевой фрагмент оказываются неудачными, следует воспользоваться шприцем объемом в 20 мл и, развивая в его цилиндре отрицательное давление, постепенно вынимать пункционную иглу из кости. Полученного таким образом материала хватит для приготовления 1—2 мазков, изучение которых после окрашивания подтверждает диагноз мегалобластоза.
Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижено, однако сывороточный уровень витамина B12 очень высок, что характерно для миелопролиферативных заболеваний. Лечение заключается в постоянном приеме фолиевой кислоты. И в этих случаях следует убедиться, что всасывание витамина В12 не нарушено.