Жалобы пациента.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на сильные боли в горле при глотании, появление язв на небе, увеличение и болезненность в подчелюстных и шейных лимфоузлах. Также отмечает кровоточивость десен, трещины и сухость на губах, появление на миндалинах налета белого цвета. Температура тела увеличилась до 39°C. Появилась слабость, недомогание, головные боли.
На момент курации пациент отмечает, что чувствует уменьшение болезненности в подчелюстных лимфоузлах и небольшую кровоточивость десен, которая заметно уменьшилась с момента поступления. Боли в горле также снизились.
Анамнез заболевание
Пациент считает себя больным с 25.01.2016, когда стал наблюдать увеличение и болезненность в подчелюстных лимфоузлах, появление язв на нёбе и трещин на губах.
26.01.2016 вечером повысилась температура тела до 39.5 °C и поэтому пациент вызвал на дом участкового терапевта, который назначил ему ципрофлоксацин.
27.01.2016 – 29.01.20160 температура была 37.1°C - 38°C, боли в горле и увеличение лимфоузлов сохранились.
30.01.2016 обратился в стоматологию и был направлен в ГОИКБ.
При поступлении отмечал боли в горле при глотании, появление язв на небе, увеличение и болезненность в подчелюстных лимфоузлах с правой стороны. Также отмечает кровоточивость десен, трещины и сухость на губах, увеличение температуры тела.
01.02.2016 отмечает улучшение общего состояния, наблюдаются незначительные боли в горле и уменьшение болезненности в лимфоузлах.
02.02. – 03.02.2016 общее состояние значительно улучшилось, отмечается нормальное состояние лимфоузлов, прошли боли в горле.
Эпидемиологический диагноз.
Контакты с инфекционными больными в домашнем и рабочем коллективах отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. Выезд в течение последних месяцев за пределы места проживания отрицает, медицинские исследования и вмешательства за последние полгода отрицает. Гемотрансфузий не было. Пациент не отмечает контакт с другим заболевшими этим заболеванием, но рассказывает о долгой кровоточивости десен (в течение месяца), которую и считает причиной возникновения болезни.
Анамнез жизни и аллергологический анамнез.
Родился в срок. Рост и развивался соответственно возрасту. В детстве редко (1-2 раза в год) болел простудными заболеваниями. По психологическому и физическому развитию от сверстников не отставал. В школу пошел в возрасте 6 лет. Окончил 11 классов, после чего поступил в ГрГУ им. Янки Купалы на ИСФ. В данный момент не работает.
Не женат. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Вредных привычек нет, алкоголь не употребляет.
Из перенесенных заболеваний только ОРВИ, ветряная оспа.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез – не переносимость пенициллина (появляется сыпь).
Операций не было. Трансфузионный анамнез отрицает.
.
Результаты объективного осмотра.
1. Общее состояние
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,2°C.
Вес 80. Рост 185.
Конституция: Нормостеническая
Положение: Активное
Сознание: Ясное
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розовые.
Подкожная жировая клетчатка слабо выраженная. Ногти нормальной формы, ломкости и исчерченности не отмечается.
Наблюдается увеличение и болезненность шейных и подчелюстных лимфоузлов – 0.5 – 1.0 см.
Мышцы: развиты, тонус нормальный, безболезненные. Деформация костей отсутствует, безболезненные, ровные. Патологических искривлений позвоночника нет.
Суставы не изменены, безболезненны. Припухлости и гиперемии кожи не наблюдается. Полный объём активных движений.
2. Органы дыхания
Дыхание носом не затруднено. Грудная клетка нормостеническая. Обе половины симметричны, участвуют в акте дыхания. Тип дыхания преимущественно брюшной. При пальпации безболезненна, резистентна, голосовое дрожание в норме. Лопатки расположены на одном уровне. Межрёберные промежутки не увеличены.
Частота дыхания в минуту – 19, глубина средняя, дыхание ритмичное. Окружность грудной клетки – 87 см. Дыхательная экскурсия – 4 см.
Перкуссия: звук на симметричных участках обоих половин грудной клетки одинаков. Нижний край лёгких по средне-подмышечной и лопаточной линиям подвижен. Высота стояния верхушек лёгких спереди – на 3 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей кренинга – 5 см.
Границы легких:
правое левое
L. parasternalis 5-ое межреберье -
L. medioclavicularis 6-ое ребро -
L. axillaris ant. 7-ое ребро 7-ое ребро
L. axillaris med. 8-ое ребро 8-ое ребро
L axillaris post. 9-ое ребро 9-ое ребро
L. scapularis 10-ое ребро 10-ое ребро
L. paravertebralis на уровне остистого отростка 11-го
грудного позвонка
Аускультация: Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Шум трения плевры не выслушивается.
3. Сердечно – сосудистая система.
Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации шейных сосудов и усиленной пульсации периферических артерий не наблюдается.
Пальпация: верхушечный толчок ограниченный (около 1,5 см), резистентный, низкий, определяется в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от срединно – ключичной линии.
Дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отсутствует, ретростернальнаая пульсация аорты не определяется.
Граница относительной тупости сердца определяется:
Правая - в IV межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - в III межреберье
Левая - Левая среднеключичная линия в V межреберье
Граница абсолютной тупости сердца определяется:
Правая - по левому краю грудины в IV межреберье
Верхняя - в IV межреберье
Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Конфигурация сердца - нормальная:
Поперечник сердца 15см,
Длинник сердца 16,5 см,
Высота сердца 9 см,
Ширина сердца 12 см,
Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
Пальпация пульса: пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 72 уд/мин, полный, частый, напряженный, большой, быстрый, правильный. Дефицит пульса не определяется. Артериальная стенка упругая. Венный пульс отрицательный. Варикозного расширения вен нет.
Аускультация: тоны громкие, ясные. Ритм сердца неправильный, мерцательная аритмия. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.
Артериальное давление 120 / 80. Измерено танометром по слуховому методу Короткова-Яновского.
4. Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: слизистая оболочка ротовой полости гиперемирована. Язык сухой, обложен белым налетом. Зев ярко гиперемирован. Небные миндалины рыхлые, обложены белым налетом.
Форма живота нормальная. Патологических выпячиваний не обнаружено. Пупок втянут. Расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке не определяются.
Живот без рубцов. Паховых, пупочных, грыж белой линии живота и расхождения прямых мышц живота не обнаружено.
Пальпация: Передняя брюшная стенка безболезненна. Симптомы раздражения брюшины Щёткина – Блюмберга не вызываются.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка – расположена в левой подвздошной области, слева направо и сверху вниз, прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого, цилиндра, 2 см, не урчит, подвижна в пределах 3 см.
Слепая кишка – расположена в правой подвздошной области, справа сверху вниз влево. Пальпируется в виде безболезненного, мягкого, эластичного цилиндра, 3 см, умеренно подвижного, умеренно урчит.
Поперечно-ободочная кишка - расположена на 2 см ниже большой кривизны желудка, Пальпируется в виде безболезненного, подвижного, плотного, цилиндра 2 см.
Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланке продольно. Пальпируется в виде подвижного, плотного, безболезненного цилиндра, 2 см.
Нисходящий отдел толстой кишки – расположен в левом фланке, продоольно. Пальпируется в виде подвижного, плотного, безболезненного цилиндра, 2см.
Большая кривизна желудка методами аускультаторной аффрикции, перкуторной пальпации, методом глубокой пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
Перкуссия: Определяется тимпанический звук, более высокий над кишечником. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Аускультация: Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.
Печень. Осмотр: выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
Пальпация: печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.
Перкуссия: нижний край по правой среднеключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии - на 6 см выше пупка. Верхний край по правой окологрудинной линии – по верхнему краю 6 ребра, по правой срединно-ключичной линии – по нижнему краю 6 ребра.
Размеры печени по М. Г. Курлову: 10 х 9 х 11.
Селезёнка. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет.
Размеры:
Длинник - 6 см;
Поперечник - 4 см.
Стул нормальный, ежедневный. Запоров и поносов не отмечает.
5. Мочеполовая система
Отёчности лица не отмечается. Суточный диурез достаточный. Мочеотделение безболезненное. Цвет мочи – соломенно – жёлтый.
Осмотр: припухлости, покраснения в поясничной области нет. Визуально область почек не изменена.
Пальпация: при бимануальной пальпации в положении на спине, на боку и стоя почки не определяются.
Перкуссия: симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный.
6. Нервная система
Сознание сохранено. Настроение ровное, спокойное, общительный. Сон нормальный. Ориентация в окружающем пространстве сохранена. Походка нормальная. Отмечается снижение зрения. Слух в норме.
7. Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, безболезненная. Ширина глазных щелей нормальная. Тремора пальцев рук не наблюдается.
6. Предварительный диагноз.
Лакунарная ангина средней степени тяжести.
План обследования больного.
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза мне необходимы:
ОАК (тромбоциты, гематокрит, глюкоза крови),кровь на RW (МРП), ОАМ (БАК (общий белок, АлАТ, АсАТ, об. Билирубин (прямой, непрямой), кровь н ВЭБ, ЭКГ, взятия слизи из зева и носа для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (дифференциальный диагноз с дифтерией зева) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.