Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Начальной стадией скользящей хиатальной грыжи является так называемая пищеводная грыжа, которая характеризуется перемещением в средостение только абдоминальной части пищевода, в то время как пищеводно-желудочное соединение остается расположенным на уровне диафрагмы. Она рассматривается как пограничное состояние между нормой и патологией и нередко обнаруживается у лиц пожилого возраста, привлекая к себе внимание лишь при развитии рефлюкс-эзофагита. В дальнейшем возможно последовательное смещение пищеводно-желудочного соединения и кардиального отдела желудка вверх через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение, в результате чего образуется кардиальная грыжа. При этом происходит дальнейшее расширение внутренних ножек диафрагмы и ее пищеводного отверстия соответственно размеру пролабированного желудка. Именно этот тип хиатальной грыжи принято считать истинной скользящей грыжей, поскольку при выхождении внутрибрюшинного органа за пределы грыжевых ворот в средостение не формируется типичный грыжевой мешок и часть грыжевого содержимого (абдоминальный отдел пищевода) оказывается не покрыт висцеральным листком брюшины.
Пищеводно-желудочное соединение в зависимости от положения тела, наполнения желудка, давления в брюшной полости может в разные периоды времени совершать скользящие движения вверх и вниз по вертикальной оси, находясь при этом в грудной полости или в своем нормальном внутрибрюшном положении, что позволило назвать этот тип грыжи аксиальной или осевой скользящей хиатальной грыжей, составляющей около четверти всех скользящих брюшных грыж.
Параэзофагеальная грыжа является истинной грыжей и имеет грыжевой мешок, образованный изнутри перитонеальным и снаружи плевральным листками. Изолированная или «чистая» параэзофагеальная грыжа встречается крайне редко, она почти всегда комбинированная с некоторой степенью скользящей кардиальной грыжи.
Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Параэзофагеальная грыжа встречается реже, чем скользящая, но потенциально более опасна. Полагают, что дефект диафрагмы начинает формироваться рядом с пищеводом вследствие возросшего интраабдоминального давления и ослабления окружающей мышечной и соединительной тканей в области пищеводного отверстия. Через это расширенное отверстие диафрагмы фундальная часть желудка может смещаться вверх под действием положительного интраабдоминального давления при отрицательном внутригрудном давлении. При большой параэзофагеалыгай грыже весь свод и тело желудка перемещаются в средостение, подтягивая за собой пилороантральный отдел, который оказывается в зоне пищеводного отверстия диафрагмы, тогда как пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении под Диафрагмой. В крайних случаях весь желудок, как бы перевернутый вверх дном, может лежать в грудной полости впереди пищевода и позади перикарда. В грыжевом мешке могут оказаться другие органы (поперечно-ободочная и тонкая кишка, большой сальник, селезенка).
Согласно другому мнению, первоначально дефект в диафрагме образуется между мышечными волокнами ее внутренних ножек с последующим формированием парахиатальной грыжи. При этом дно желудка находится в грыжевом мешке, будучи отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции.
Комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Комбинированная (скользящая и параэзофагеальная) или кардиофундальная грыжа образуется в результате последовательного смещения вверх через пищеводное отверстие диафрагмы дна желудка при уже сформировавшейся скользящей грыже, или вследствие перемещения пищеводно-желудочного соединения и кардиального отдела желудка при параэзофагеальной грыже.
В случае скользящей и комбинированной грыж пищеводно-желудочное соединение может находиться высоко в средостении — в 5-15 см от пищеводного отверстия диафрагмы и оставаться вместе с желудком, фиксированным в грудной полости. У этих больных пищевод вторично укорочен, что в большинстве случаев связано с рефлюкс-эзофагитом и трансмуральными фиброзно-склеротическими изменениями его стенки или спазмом ее продольной мускулатуры. При коротком пищеводе при нахождении пищеводно-желудочного соединения более, чем 4-5 см от пищеводного отверстия диафрагмы, могут встречаться технические трудности при низведении его в брюшную полость без натяжения. У больных с длительно существующей большой хиатальной грыжей пищеводное отверстие диафрагмы становится широким — до четырех «поперечных» пальцев и более (в норме при на
хождении обычного зонда в пищеводе оно пропускает только кончик указательного пальца). Иногда в этой ситуации пищеводное отверстие диафрагмы сливается с аортальным отверстием диафрагмы и образуется единое пищеводно-аортальное отверстие. При этом сама грыжа может достигать больших размеров, до 10 см в диаметре и более, и занимать значительное пространство в грудной полости.