Паспортная часть
Ф.И.О.: Швецов Николай Епифанович
Возраст: 13. 07. 1957, 60лет.
Национальность: русский.
Семейное положение: холост.
Образование: неполное среднее.
Профессия: водитель.
Место работы: грузовая компания.
Домашний адрес: г. Фокино ул. Тихоново 13 кв. 78.
Жалобы
Основные: постоянная боль в верхней трети грудной клетки слева, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке сильный, мучительный кашель с обильно отделяемой гнойной мокротой с прожилками крови от 200-250 мл в сутки.
Дополнительные: постоянная жажда, слабость, субфебрильная лихорадка.
Расспрос по системам
Система органов дыхания
Имеется постоянный, сильный, кашель с мокротой, появляющийся преимущественно утром; количество отделяемой мокроты 200-250 мл в сутки. Отделяемая мокрота густая, с прожилками крови. Присутствуют ноющие боли в грудной клетке с размытыми границами иррадиирущие в область левой руки, боль усиливается при надавливании на грудную клетку; наблюдается инспираторная одышка, возникающая при легкой физической нагрузке.
Сердечно сосудистая система
Болей в области сердца не обнаружены; отёки отсутствуют. Выявлено ощущение пульсации в области височной кости, возникающая при головной боли. Признаки спазма периферических сосудов отсутствуют.
Система пищеварения
Аппетит хороший, насыщенность обычная. Присутствует жажда и постоянная сухость во рту, в день потребляет до 3-5 литров жидкости, вкус во рту металлический, запах изо рта неприятный, кисловатый, глотание и прохождение пищи не нарушено, слюнотечения не выявлено, рвота отсутствует. На боли в животе жалоб не выявлено, стул регулярный, самостоятельный, запоров и поносов не возникает, по характеру каловые массы жидкие, примесей гноя, крови, остатков пищи нет, выделение крови во время дефекации отсутствуют, так же отсутствуют жжение, зуд и боли в области заднего прохода.
Система мочевыделения
На боли в поясничной области пациент жалоб не предоставил, мочеиспускание свободное, рези и жжения во время мочеиспускания отсутствуют, частота мочеиспускания в дневное время 5-6 раз в день, в ночное время 1-2 раза, цвет мочи соломенно-жёлтый, кровь в моче отсутствует, на непроизвольное мочеиспускание пациент не жалуется.
Опорно - двигательная система
Присутствует боль в левой руке, а так же боль в левом бедре. боли разлитого характера, припухлостей суставов не наблюдается; передвижение затруднено из за боли в бедре, иррадиации нет.
Эндокринная система
Нарушения роста не выявлено, телосложение гиперстенического типа, нарушения веса не выявлено. Наблюдается повышенная потливость. Огрубления, и изменения цвета кожи нет; на нарушение половых признаков, импотенцию пациент не жалуется. Наблюдается нарушение волосяного покрова - выпадение волос на голове.
Нервная система, органы чувств
Сон глубокий, без сновидений. На память пациент жалоб не предъявлял. Настроение в первое половину дня удовлетворительное, во вторую – резко снижается. Нарушения внимания не выявлено. Предъявляются жалобы на головную боль нечёткой локализации, ноющего характера возникающая во время усиления болей в области верхней трети грудной клетки слева, а так же при изменении погоды. Головные боли сопровождаются ощущением пульсации в области височной кости, а так же головокружением и шумои в ушах. Наблюдается дрожание конечностей, а так же притупление кожной чувствительности.
Психологический статус
Обеспокоенность своим здоровьем отсутствует, восприятие боли незначительная. Пациент склонен к проявлению недовольства, несдержан, раздражителен. На возникшие трудности у пациента адекватная ответная реакция. Чувства страха, растерянности, панической суетливости у пациента не выявлено. Желание избавиться от недостатков отсутствует.
Лихорадка
Температура колеблется от 36.6 до 37.5 градусов по Цельсию, максимальная температура 38.7 градусов. Температуру снижали лекарственными веществами (парацетамол). Повышению температуры предшествует озноб, а после снижения температуры появляется чрезмерное потовыделение.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Пациент поступил с жалобами на боль в верхней трети грудной клетки слева. Сильный, мучительный кашель с обильно отделяемой мокротой с прожилками крови в объеме 200-250 мл в сутки. Пациент связывает развившееся данное заболевание с травмой, полученной в 2011 году. впоследствии была проведена операция по удалению левого лёгкого. Послеоперационный период прошёл без осложнений и вскоре пациент был выписан. Через месяц пациент снова поступил в клинику с диагнозом острая эмпиема остаточной плевральной полости слева, был снова прооперирован. Послеоперационный период прошёл без осложнений и затем снова был выписан, затем через 2 недели у пациент поступил в клинику с жалобами представленными выше.