Status praesens communis




История болезни

 

Больной: Алпатов Максим Владимирович

 

Клинический диагноз:

Сочетанная травма; закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, перелом диафиза левой плечевой кости в средней трети со смещением отломков по ширине, подломовывих левого локтевого сустава с отрывом локтевого отростка, перелом шиловидного отростка локтевой кости.

 

Барнаул,2008

ГКБ №1 г. Барнаул A (II), Rh (+)

Отделение Тяжелой сочетанной травмы

Палата № 13

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Алпатов Максим Владимирович

Возраст: 27 лет (3.02.1981 г.)

Место жительства: Тальменский р-н, с. Озерки, ул.Молодежная,2

Место работы: ООО «ГИБ-Нефтестрой», бурильщик.

Семейное положение: женат, воспитывает дочь.

Дата поступления в больницу: 4 октября 2008 года.

Время курации: с 14 октября 2008 года.

 

 

Жалобы

На момент курации:

ü Постоянная тупая боль в левом плече и предплечье.

ü В левой половине грудной клетки боли перемежающего характера средней интенсивности.

ü Общая слабость.

ü Одышка смешанного характера при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

 

Г. в результате столкновения автомобилей получил травму, был доставлен бригадой скорой помощи без сознания в Первомайскую ЦРБ, где больному были оказаны мероприятия по стабилизации состояния, проведена антишоковая терапия. 4.10.2008 года направлен в отделение тяжелой сочетанной травмы городской больницы №1 г. Барнаула.

Anamnesis vitae

 

Родился 3 февраля 1981 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

В 1995 году перенес гайморит и последующее его осложнение-фронтит, по поводу которого больному была произведена пункция гайморовых пазух.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Отмечает, что в детстве перенес болезнь Боткина (желтуха новорожденных).

Вредные привычки: курит-стаж более 10 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

 

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 185 см, вес 89 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

 

 

Органы дыхания:

 

Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание затруднено незначительно. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, отмечается механическое щажение.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность выявлена слева. Резистентность не повышена, голосовое дрожание усилено слева.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, ослабленное слева.

Сердечно-сосудистая система:

 

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ритмичные,приглушенные нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

 

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

 

Сознание больного ясное. Исходя из выписок нейрохирурга, у больного отмечалось наличие ретроградной амнезии вследствие закрытой черепно-мозговой травмы и сотрясения головного мозга. При визуальном осмотре отмечаем наличие множественных ссадин лобной области слева, верхнего века слева, верхней губы слева и левой щеки. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Пищеварительная система:

Слизистая щек, губ, твердого неба обычного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, слабо выражен желто-белый налет. Миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Живот обычной формы, мягкий, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя брюшная стенка не отечна.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот безболезненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышц не изменен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, подвижная, не урчит, а также слепая кишка: эластичная, безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не пальпируется, селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. Перкуторно верхняя граница селезенки располагается на IX ребре.

Status localis

 

На момент курации больному была проведена открытая репозиция отломков с последующим остеосинтезом гвоздем UНN с блокированием левого плеча, затем последующая операция по остеосинтезу левого локтевого отростка канюлированным винтом 7,3 мм. После -10.2008г. была проведена гипсовая иммобилизация от верхней трети плеча до головок пястных костей. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи в области перелома сохранен. На левом запястье сохранена пульсация лучевой артерии, мышечный тонус в норме. Температура кожи кисти нормальная. Движения пальцев в полном объеме.

 

 

План ведения больного

Основные методы исследования:

1. На обзорной рентгенограмме левого плечевого пояса отмечается наличие поперечного перелома средней трети плеча со смещением отломков по ширине. Гипсовая повязка. Подломовывих левого локтевого отростка с отрывом левого локтевого отростка. Перелом шиловидного отростка локтевой кости. Переломов костей предплечья не выявлено.

2. От 7.10.2008г. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в 2-х проекциях отмечается наличие затемнения – возможно наличие жидкости. Заключение: посттравматический плеврит слева. Назначено УЗИ для определения жидкости в плевральной полости.

3. На рентгенограмме левого локтевого сустава в 2-х проекциях от 10.10.2008г. определено несоответствие суставных поверхностей, вывих головки лучевой кости. Гипс.

 

 

Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови.

Гемоглобин 143 г/л

Эритроциты 4,5x10¹²/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 300х10 /л

Лейкоциты 5,5х10 /л

Заключение:на момент курации показатели периферической крови в норме.

2. ЭКГ- ось с тенденцией влево, позиция промежуточная, патологические зубцы Т+. Ритм ускоренный с частотой 95 в минуту. Заключение: ритм синусовый, дисметаболические изменения в миокарде.

3. УЗИ грудной клетки. В плевральной полости справа - без особенностей. Слева лоцируется около 200 мл. свободной жидкости, лоцируются участки ателектаза 20 мм. Заключение: Свободная жидкость в плевральной полости слева. По результатам данного исследования хирургом была назначена пункция левой плевральной полости по задне-подмышечной в 7-ом межреберье. Было удалено 170 мл. темной жидкой крови (лизированной).

4. Группа крови и Rh-принадлежность. Заключение: II,Rh+

5. Кровь на реакцию Вассермана. Заключение:отрицательно.

6. Дуплексное сканирование венозных сосудов нижних конечностей. Заключение: при сканировании наличия тромботических изменений в сосудах не выявлено.

 





©2015-2018 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!