Лекция
НМК (недостаточность митрального клапана):
этиология: ревматическая лихорадка; атеросклероз; затяжной септический эндокардит;
гемодинамика: во время систолы левого желудочка кровь из него поступает не только в аорту, но частично и обратно в левое предсердие из-за неполного закрытия атрио-вентрикулярного отверстия. В диастолу в желудочек из левого предсердия поступает большее количество крови, чем в норме, вследствие чего он расширяется (дилатация) и гипертрофируется. Благодаря этому во время систолы VS в аорту поступает нормальное количество крови, несмотря на обратное забрасывание крови в левое предсердие.
Левый желудочек, обладающий мощной мускулатурой, длительное время поддерживает компенсацию этого порока.
Левое предсердие при этом тоже гипертрофируется и дилятируется в результате повышенного в нем давления крови.
Благодаря повышенному давлению в левом предсердии возникает рефлекс Китаева, который вызывает спазм легочных артериол → повышается давление в сосудах малого круга кровообращения и тем самым является как бы защитным рефлексом и дополнительным фактором в компенсации этого порока.
клиника НМК:
- при компенсации: больной не предъявляет особых жалоб. Порок может быть выявлен случайно;
- при декомпенсации: одышка, сердцебиение, отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье.
Осмотр: вынужденное положение, цианоз губ, щек, кончика носа (facies mitralis), → акроцианоз (при резко выраженной декомпенсации). При нарастании правожелудочковой недостаточности – отеки на ногах, в области поясницы, асцит, гидроторакс. В области сердца – наличие сердечного горба, усиленная пульсация над верхушкой сердца, иногда – в эпигастральной области.
При пальпации верхушечный толчок определяется кнаружи от срединно-ключичной линии в 5-6 межреберье: (усилен → разлитой);
- границы сердца увеличены влево и вверх. Сердце приобретает митральную конфигурацию;
- I тон на верхушке ослаблен (отсутствует период замкнутых клапанов во время систолы VS, вследствие чего выпадают клапанный и мышечный компоненты I тона;
- акцент II тона на легочной артерии обусловлен закрытием створок клапана в результате повышения давления в малом круге кровообращения.
На верхушке сердца – систолический шум, который сливается с I тоном. Занимает обычно всю систолу, хорошо проводится в левую подмышечную область. Возникновение его объясняется тем, что во время систолы VS часть крови поступает обратно в левое предсердие через отверстие, образующееся в результате несмыкающихся створок митрального клапана. При прохождении крови через такое узкое отверстие создаются все условия для возникновения вихревых движений в полости левого предсердия, которые и образуют шум.
R: гипертрофия и дилатация VS и левого предсердия → гипертрофия и дилатация правого желудочка.
Течение: в стадии компенсации – состояние удовлетворительное.
После повторных ревматических атак – одышка, ↑ ЧСС, кровохарканье, иногда может быть лево- и правожелудочковая недостаточность. САД ↓, ДАД ↑, венозное давление возрастает, МО крови ↓.
После применения медикаментозного лечения и режима состояние больного улучшается и порок компенсируется.
- митральный стеноз:
определение: сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия; является органическим пороком сердца, при котором происходит затруднение тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Это самый частый порок сердца.
Чаще встречается в молодом возрасте и преимущественно у женщин.
Клиника: в стадии компенсации особых жалоб нет, в декомпенсацию: одышка, сердцебиение, боли в области сердца, нередко кровохарканье.
Осмотр: цианоз щек, губ, кончика носа, пальцев рук, ног (акроцианоз). Цианоз развивается в результате замедленного тока крови в капиллярах, что ведет к большей отдаче кислорода тканям и накоплению в крови в больших количествах, чем в норме, восстановленного гемоглобина.
При резко выраженной гипертрофии V.D. можно наблюдать пульсацию в области абсолютной тупости сердца и в подложечной области (сердечный толчок).
При пальпации в области верхушки сердца ощущается вибрация грудной клетки в фазу диастолы, чаще в конце ее (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Границы перкуторно смещены вверх в результате расширения левого предсердия и увеличения дуги легочной артерии и вправо за счет увеличения в размерах правого предсердия.
На верхушке – усиленный I тон (хлопающий), щелчок открытия (или тон) митрального клапана регистрируется после II тона (от внезапного напряжения склерозированных створок клапана при прохождении крови из левого предсердия в левый желудочек). II тон на легочной артерии резко акцентирован (т.к. ↑ давление в малом круге кровообращения), диастолический шум.
Диастола делится на 3 части: протодиастола, мезодиастола и пресистола. Исходя из этого, шум, возникающий в начале диастолы – протодиастолический, в середине – мезодиастолический, в конце – пресистолический.
САД ↓, ДАД ↑, МО крови ↓, ЭКГ – гипертрофия и расширение левого предсердия, гипертрофия правого желудочка.
Пульс – малый, на левой руке может запаздывать.
R: расширение левого предсердия, дилатация и гипертрофия правого желудочка.
Течение: быстро наступает декомпенсация, застойные явления в легких, правожелудочковая недостаточность; печень увеличивается, набухают вены шеи; отеки на ногах, пояснице → асцит, гидроторакс, гидроперикард, анасарка; развивается кардиальный цирроз печени, тромбоэмболия в сосуды различных органов, мерцательная аритмия.
- Клиника аортальных пороков:
НКА: встречается реже, чем митральный порок, чаще у мужчин. Компенсация держится долгие годы, далее – левожелудочковая недостаточность, правожелудочковая недостаточность.
Стеноз устья аорты: изолированно встречается редко (1-2 % всех пороков сердца), чаще у мужчин. В 70-40% он наблюдается в сочетании с поражением митрального клапана. Долгие годы больные не предъявляют жалоб, выполняют тяжелую физическую работу, занимаются спортом. Позже начинают жаловаться на одышку, сердцебиение, боли в сердце, обмороки, головокружение (ишемия мозга).
Бледность кожных покровов («аортальная бледность») → спазм мелких сосудов и недостаточность кровенаполнения их.
Верхушечный толчок виден на глаз в 5-6 межреберье кнаружи от среднеключичной линии.
Во 2-м межреберье справа около грудины определяется вибрация грудной клетки во время систолы (симптом «кошачьего мурлыканья»), левая граница при перкуссии смещена кнаружи.
I и II тон ослаблены во II межреберье справа около грудины и в точке Боткина.
Грубый систолический шум на аорте.
Пульс медленный, малый, редкий.
САД ↓, ДАД – N или ↑, пульсовое – малое.
ЭКГ – гипертрофия VS;
R – аортальная конфигурация.
Течение. Долгие годы компенсированы. Постепенно развивается левожелудочковая недостаточность.