Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.
| В | + | + | к | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Н | + | к | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | к | + | + |
к - кариес +/- - есть/нет
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.
Печень.
Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см
Селезенка.
Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области слева и справа безболезненное.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Со стороны корковых функций патологических изменений не выявлено.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Парезов и параличей нет. Постоянный тремор конечностей. Оболочечные симптомы отрицательные.
Предварительный диагноз.
Пневмокониоз от смешанной пыли.
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4. Рентгенограмма грудной клетки.
Результаты дополнительных методов исследования.
Клинический анализ крови от 12.01.97г
Hb 172 г/л
Эритроциты 5.09 1012/л
Цв.пок. 1.02
Лейкоциты 8.8 109/л
Эозинофилы 3
Сегм. 61
Лимфоциты 29
Биохимический анализ крови от 13.01.97г
Белок общ. 71 г/л
АСТ 0.20
АЛТ 0.40
Глюкоза 4.3 ммоль/л
Исследование мочи от 14.01.97г
Цвет солом.желт.
Прозрачность - прозр.
Реакция кислая
Удельный вес - 1013
Белок - 0 г/л
Лейкоциты 0-1-2 в п/з
Эпителий ед.кл. в п/з
Рентгенограмма 14.01.97 На рентгенограмме определяется эмфизема с 2х сторон по мелкосетчатому типу. Куполы диафрагмы уплощены, расположены обычно. Сердце в размерах увеличено, аорта - удл.
Окончательный диагноз.
Учитывая условия и специфику работы больного - электросварщик, вдыхающий электросварочный аэрозоль конденсации, содержащий мельчайшие частицы пыли и газов; жалобы больного - одышка при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой, данные объективного осмотра - эмфизема легких, увеличение границ сердца, данные лабораторных исследований (нормальные показатели анализов крови и мочи) и данные рентгенограммы, на которой определяется эмфизема с 2х сторон по мелкосетчатому типу - можно поставить диагноз:
Пневмокониоз от смешанной пыли. (пневмокониоз электросварщиков), 2-я стадия.
Выписной эпикриз и заключение.
Больной x, 45 лет, обследуется в клинике впервые. Больной предъявлял жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке. Приступы ночного кашля с мокротой.
Был поставлен диагноз: пневмокониоз от смешанной пыли (пневмокониоз электросварщиков), 2-я стадия.
При настоящем обследовании установлена связь заболевания с профессией. В клинике проведено лечение с использованием физиотерапии: Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. Имеется положительный эффект.
Заключение: Работа в своей профессии противопоказана.
Дневник курации.
| Дата | Дневник | Назначения |
| 24.01.97 | Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД - 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева. Стул, мочеиспускание в норме. | Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. |
| 25.01.97 | Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД - 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева. Стул, мочеиспускание в норме. | Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. |
| 26.01.97 | Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД - 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева. Стул, мочеиспускание в норме. | Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. |