Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.
| В | + | + | к | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Н | + | к | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | к | + | + |
к - кариес +/- - есть/нет
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.
Печень.
Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см
Селезенка.
Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области слева и справа безболезненное.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Со стороны корковых функций патологических изменений не выявлено.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Парезов и параличей нет. Постоянный тремор конечностей. Оболочечные симптомы отрицательные.
Предварительный диагноз.
Пневмокониоз от смешанной пыли.
|
|
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4. Рентгенограмма грудной клетки.
Результаты дополнительных методов исследования.
Клинический анализ крови от 12.01.97г
Hb 172 г/л
Эритроциты 5.09 1012/л
Цв.пок. 1.02
Лейкоциты 8.8 109/л
Эозинофилы 3
Сегм. 61
Лимфоциты 29
Биохимический анализ крови от 13.01.97г
Белок общ. 71 г/л
АСТ 0.20
АЛТ 0.40
Глюкоза 4.3 ммоль/л
Исследование мочи от 14.01.97г
Цвет солом.желт.
Прозрачность - прозр.
Реакция кислая
Удельный вес - 1013
Белок - 0 г/л
Лейкоциты 0-1-2 в п/з
Эпителий ед.кл. в п/з
Рентгенограмма 14.01.97 На рентгенограмме определяется эмфизема с 2х сторон по мелкосетчатому типу. Куполы диафрагмы уплощены, расположены обычно. Сердце в размерах увеличено, аорта - удл.
Окончательный диагноз.
Учитывая условия и специфику работы больного - электросварщик, вдыхающий электросварочный аэрозоль конденсации, содержащий мельчайшие частицы пыли и газов; жалобы больного - одышка при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой, данные объективного осмотра - эмфизема легких, увеличение границ сердца, данные лабораторных исследований (нормальные показатели анализов крови и мочи) и данные рентгенограммы, на которой определяется эмфизема с 2х сторон по мелкосетчатому типу - можно поставить диагноз:
Пневмокониоз от смешанной пыли. (пневмокониоз электросварщиков), 2-я стадия.
Выписной эпикриз и заключение.
Больной x, 45 лет, обследуется в клинике впервые. Больной предъявлял жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке. Приступы ночного кашля с мокротой.
|
|
Был поставлен диагноз: пневмокониоз от смешанной пыли (пневмокониоз электросварщиков), 2-я стадия.
При настоящем обследовании установлена связь заболевания с профессией. В клинике проведено лечение с использованием физиотерапии: Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. Имеется положительный эффект.
Заключение: Работа в своей профессии противопоказана.
Дневник курации.
| Дата | Дневник | Назначения |
| 24.01.97 | Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД - 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева. Стул, мочеиспускание в норме. | Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. |
| 25.01.97 | Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД - 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева. Стул, мочеиспускание в норме. | Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. |
| 26.01.97 | Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД - 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева. Стул, мочеиспускание в норме. | Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. |