Клинический случай: «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс итактика ведения»
Ситуационная задача: Вы – врач терапевт (мы не готовим врачей-кардиологов 4 отд для 1 ГКБ). В отделение больницы поступил мужчина (78 л) в плановом порядке по направлению из ЛПУ.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика нарушения ритма и проводимости сердечной деятельности
Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ
Ø Тактика ведения пациента
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью менее 10 мин, возникающие при обычной физической активности: ходьба на 200 м, подъем по лестнице на 1 этаж и проходящие после прима изакета. Ночью и в состоянии покоя жалоб нет.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнения характера боли | Каков характер боли: сжимающие,давящие, колющие, жгучие? | сжимающие |
| Продолжительность болей | Сколько длятся боли? | продолжительность менее 10 мин |
| Чем провоцируются приступы боли | С чем связано появление болей? | с физической нагрузкой |
| Иррадиация болей за грудиной | Отдают ли куда-нибудь боли? | да, в левую руку и левое плечо |
| Чем купируются боли? | Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? | проходит после приема изакета |
| Условия возникновения приступ стенокардии | Когда возникает приступ стенокардии? | при ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности в обычном темпе |
В анамнезе: 2 года назад перенес острый инфаркт миокарда. Периодически принимает кардикет, кардиомагнил. Получал стационарное лечение в ГКБ. Повышения АД не отмечает. Мама страдала ИБС и умерла в возрасте 52 лет от инфаркта. На протяжении 30 лет выкуривал по 1 пачке сигарет в день. Данных анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время
Объективно: рост 163 см, вес 80 кг. Гиперстенический тип телосложения. Периферических отеков нет. ЧД 18 в минуту, хрипов нет. Сердце: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 66 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги.
Изменения ЭКГ, возникшие у больного в момент приступа стенокардии
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: при холтеровском мониторировании ЭКГ регистрируется депрессия ST-T более 200 мкВ по одному из каналов с минимальной продолжительностью депрессии в эпизоде 3 минуты. (Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ).
ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДРлж – 5,5 см КСРлж- 3,5 см, Тзслж – 1,2 см, Тмжп-1,1 см. Конечно- диастолический размер правого желудочка – 2,6 cм. Зоны гипокинезии не выявлены, ФВлж -57%, дельта S- 28%.
Нагрузочный теста: во время тредмил-тест возник типичный приступ стенокардии, появилась депрессия ST до 2 мм в боковых грудных отведениях – Лучше дать ЭКГ с депрессией
| ОАК | ОАМ | Биохимический анализ |
| эритроциты 3,8х1012/л гемоглобин 135 г/л ЦП 1,0 лейкоциты 8,6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 2% лимфоциты 24% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч. | количество 100,0 мл, удельный вес – 1020, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. | Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ЛПНП – 3,5 ммоль/л ЛПВП – 0,4 ммоль/л Триглицериды – 2,8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л |