Департамента здравоохранения города Москвы»
ГБОУ СПО «МУ№3 ДЗМ»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(Учебная – С/дело в педиатрии)
ПАЦИЕНТ______________ Дякиев _______________
(фамилия)
____________________ Игорь ___________________
(имя)
_________________________ Романович __________________________
(отчество)
__1хирургическое отдление палата №510________
(отделение, палата)
Дата и время поступления ___22.06.12 14:56__
Дата и время выписки____03.07.12 13:45
Переведён в отделение__________________________________________
Проведено койко/дней_______12 к/дней______________
Виды транспортировки: на каталке, в кресле, может идти сам.
(нужное подчеркнуть)
Предмет «Сестринское дело в педиатрии»
«Защита» Ф. И. О. студента ____Сидорова Светлана Николаевна
Дата ___________04.07.12_ Курс 3 группа 37 бригада 4.
Преподаватель________________ Отделение 1хирургическое отделение
Дата практики_______ 22.06.2012 - 04.07.2012
Лист сестринской оценки состояния пациента
ФИО пациента _____Дякиев Игорь Романович М /Ж
(в том числе имя, к которому он привык)
ФИО врача _______Свиридов Ю.В._______________________________________
Дата рождения 01.01.1960 Дата поступления пациента 22.06.2012 Время приема 14:56
Адрес Россия, г. Москва, ул. Расковая дом 3 кв. 107 Телефон ___713-79-78_______________________
Медицинский диагноз: Эрозивный гастрит
Жалобы в настоящее время: на боль в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, сухость во рту
Состав семьи _____жена, сын, дочь___________________________________________________________
(мама, папа, сестры, братья, бабушки, дедушки, няня и др.)
Социальные данные ООО РСМ водитель
Масса тела 84кг Рост 172 см
Аллергические и другие необычные реакции
· Непереносимость пищевых продуктов (указать каких) _______нет___________
· Непереносимость лекарств_________________________нет_________________
Дыхательная система: Частота дыхательных движений 18 в/ мин Носовое дыхание не затруднено
Дыхание – глубокое ________________________ поверхностное _________________ ритмичное ___-______
Одышка – экспираторная _____________________ инспираторная __________________________ смешанная_________________
Кашель – да/ нет, сухой _______________________________ влажный __________________ Мокрота – да/нет ________________
Питье рекомендованное врачом ___витаминизированное _________
Запрещенные продукты жирные, солёные, острые блюда
Особенности (что не любит) ___________________________
Нуждается ли в помощи при приеме пищи нет
Мочеиспускание дизурии нет
Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений осуществляет сам
(осуществляет сам, требуется помощь)
Двигательная активность (сохранена, ограничена) сохранена
(нуждается ли в посторонней помощи или приспособлениях)
Сон, отдых: продолжительность дневного сна 2часа продолжительность ночного сна 8 часов
Засыпание нормальное просыпается ли ночью (да, нет, сколько раз, возможные причины) нет
Пользуется ли помощью при одевании да какая помощь необходима ____________________
Заботится ли о своей внешности________да_______________________
Способность самостоятельно выполнять мытье тела да принимать ванну да ухаживать за полостью рта да
Имеется ли давление на костные выступы нет
Температура тела 36,4 С температура в помещении 26
Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность _____да_____________________
Имеются ли трудности в понимании нет
Ориентирован во времени и пространстве да
Есть ли возможность реализовать свои увлечения _______________ Есть ли возможность отдыхать да
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Пациент _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Дата | Проблема пациента (потребность в уходе) | Предполагаемый или желаемый результат | Действия медицинской сестры | Оценка – достижения эффекта |
| 22.06.2012 | Боль в верхних отделах живота | Больному станет легче после консервативной терапии | · м/с должна обеспечить больному остельный режим · приложить холод на живот · Выполнение назначений врача · В/В и в/м инъекции · Психологическая поддержка пациента · Объяснить близким и родственникам о предназначенной диете | Цель достигнуты, пациенту стало легче |
Сестринская динамическая оценка пациента
Дякиев Игорь Романович
| Состояние пациента | ||||||||||||
| 22.06 | 23.06 | 25.06 | 26.06 | 27.06 | 28.06 | 29.06 | 30.06 | 02.07 | 03.07 | |||
| Сознание: ¨ Ясное ¨ Путаное ¨ Отсутствует | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||
| Сон: ¨ Нормальный ¨ Нарушен | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||
| Температура тела пациента | 36,2 | 36,5 | 36,7 | 36,6 | 36,6 | 36,8 | 36,6 | 36,6 | 36,6 | 36,6 | ||
| Кожные покровы:: ¨ Цвет ¨ Без изменений ¨ Дефекты ¨ Сыпь | Физ.окр | Физ.окр | Физ.окр | Физ.окр | Физ.окр | Физ.окр | Физ.окр | Физ.окр | Физ.окр | Физ.окр | ||
| ЧДД/минуту | ||||||||||||
| Кашель с мокротой/без | без | без | без | без | без | без | без | без | без | без | ||
| Одышка | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | нет | ||
| ЧСС/минуту | ||||||||||||
| АД | 140/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 | ||
| Уровень сахара в крови | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | ||
| Боль | В живот | В живот | В живот | В живот | В живот | В живот | В живот | В живот | В живот | В живот | ||
| Вес | ||||||||||||
| Суточный диурез | ||||||||||||
| Прием пищи: ¨Самостоятельно ¨ Требуется помощь | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||
| Двигательная активность: ¨ Самостоятельно ¨ Требуется помощь | - | - | - | - | - | - | - | |||||
| - | - | - | ||||||||||
| Личная гигиена: ¨ Самостоятельно ¨ Требуется помощь | - | - | - | - | - | - | - | - | ||||
| - | - | |||||||||||
| Физиологические отправления: ¨ Стул ¨ Мочеиспускание | к/о | к/о | к/о | к/о | к/о | к/о | к/о | к/о | к/о | к/о | ||
| Купание: ¨ Душ ¨ Ванна ¨ Частичное | - | - | - | - | ||||||||
| - | - | - | ||||||||||
| - | - | - | ||||||||||
| Осмотр на педикулез | ||||||||||||
| Посетители |
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Ф. И. О. пациента Дякиев Игорь Романович.
Диагноз Эрозивный гастрит.
| Название | Папаверин | Баралгин | Омез |
| Форма выпуска | Таблетки. | раствор для инъекций: 5 мл в ампулах по 5 шт. в упаковке | капсулы |
| Фармакологические свойства | Миотропное спазмолитическое и гипотензивное средство. Блокирует фосфодиэстеразу, вызывает накопление цАМФ и снижение содержания кальция в клетке. Снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов. Вызывает расширениеартерий, способствует увеличению кровотока, в том числе церебрального. | Баралгин - комбинированный препарат. Обладает выраженным анальгетическим, спазмолитическим, жаропонижающим действием. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры главным образом за счет прямого миотропного действия и, частично, за счет антихолинергического действия. | Механизм действия омеза в части подавления секреции соляной кислоты в желудке связан с подавлением активности особого фермента, который отвечает за ускорение ионного обмена – Н –К –АТФазы в клеточных мембранах слизистой оболочки желудка. Это приводит к тому, что конечная стадия появления соляной кислоты оказывается блокированной. А как следствие – выделение желудочных соков и соляной кислоты понижается, причём независимо от того, чем вызвано их выделение. |
| Фармакокинетика | Степень абсорбции высокая; биодоступность в среднем –54%. Связывание сбелками плазмы – 90%, образует устойчивые комплексы с альбумином сыворотки крови. Хорошо распределяется в тканях организма, проникает сквозь гистогематические барьеры. Метаболизируется в печени | При назначении Баралгина внутрь входящий в его состав метамизол натрий быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. После приема 1000 мг метамизола его максимальная концентрация в плазме достигается через 1.4 ч. Метамизол метаболизируется в печени с образованием 4-N-метиламинофеназона. | |
| Показания | Спазм гладких мышц органов брюшной полости (холецистит, пилороспазм, спастический колит, почечная колика), периферических сосудов (эндартериит), сосудов головного мозга | пазматические боли и колики, особенно в области желудочно-кишечного тракта, желчных путей, мочевыводящих путей, а также внутренних половых органов у женщин. Применение раствора для инъекций показано только в тех случаях, когда прием препарата внутрь невозможен или нарушено всасывание из ЖКТ. | Капсулы Омез назначают при рефлюкс-эзофагите, синдроме Золлингера — Эллисона, в составе комплексной терапии таких заболеваний, как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический и острый гастрит, различной этиологии, в том числе вызванные хеликобактерией, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, стрессами. |
| Противопоказания | Повышенная чувствительность к компонентам препарата, нарушение атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярная блокада), глаукома, печеночная недостаточность, детский возраст до 6 мес. | повышенная чувствительность к производным пиразолона (метамизол, изопропиламинофеназон, пропифеназон, феназон), а также к фенилбутазону, питофенону, фенпиверинию или их производным; нарушения обмена веществ (порфирия печени, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); | Капсулы Омез не используют при повышенной чувствительности к препарату, во время беременности и в период лактации. Препарат в форме капсул не назначают детям младше 12 лет. |
| Дозы и способ применения | по 15–20 мг (11/2–2 таблетки) на прием. Максимальная суточная доза – 80 мг | репарат вводят только внутримышечно; рекомендуемая разовая доза составляет 0.1 мл; максимальная суточная доза - 0.8 мл (по 0.2 мл 4 раза/сут) | Капсулы Омез проглатывают за 30 минут до приема пищи, не разжевывая. Дозировку препарата и продолжительность лечения подбирают в зависимости от тяжести заболевания. Обычно данное лекарственное средство принимают по 1 – 2 капсулы утром и вечером, в течение 1 – 2 месяцев. |
| Взаимодействие с другими препаратами | Спазмолитическое действие папаверина усиливают барбитураты. Гипотензивный эффект усиливается при совместном применении с антигипертензивными препаратами других групп, а также с трициклическими антидепрессантами, прокаинамидом, резерпином, хинидином. | При одновременном назначении Баралгина и хининсодержащих препаратов возможно усиление антихолинергических эффектов. При одновременном назначении Баралгина и циклоспорина может наблюдаться снижение концентрации циклоспорина в плазме крови, что обусловливает необходимость соответствующего контроля. Одновременный прием алкоголя и Баралгина может привести к взаимному усилению их эффектов. Раствор Баралгина несовместим в одном шприце с любыми другими лекарственными средствами | Совместное применение Омеза и антацидных лекарственных средств снижает и замедляет всасывание препарата, поэтому их нужно употреблять не через 2 часа после приема Омеза.Омепразол замедляет выведение из организма диазепама, фенитоина, варфарина, пропранолола, преднизолона, теофиллина, поэтому необходима коррекция дозировки перечисленных лекарственных средств, в сторону ее снижения. |
| Побочные действия | Запор, сонливость, повышение активности печеночных трансаминаз, эозинофилия, снижениеартериального давления, атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, аллергические реакции | Аллергические и иммунопатологические реакцииСо стороны системы кроветворения:Со стороны сердечно-сосудистой системы:Со стороны почек. | · снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в крови; · вздутие живота, нарушение стула (диарея или запор), диспепсию, изменение вкусовых ощущений, иногда, сухость слизистой оболочки ротовой полости, |
| Передозировка | Симптомы: гипотензия, сонливость, головная боль, тошнота, запор, потливость, аллергические реакции. При случайном приеме очень больших доз папаверина возможно токсическое действие препарата в виде аритмий, полной или частичной атриовентрикулярной блокады | Не описана | При передозировке препарата появляется головная боль, повышенная нервная возбудимость или сонливость, головная боль, повышенная потливость, сухость в ротовой полости, нарушение сердечного ритма, тошнота. Показана симптоматическая терапия. |
Рекомендации пациенту при долечивании на дому
| № | По уходу | По самоуходу |
| · соблюдать диету и назначения врача. | ||