Обоснование диагноза основывается на анализе результатов, полученных на всех этапах обследования больного: оценка жалоб, изменений признаков болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние событий из жизни больного на возникновение и течение болезни, обнаружение и оценка степени выраженности признаков болезни при непосредственном исследовании больного. Весь процесс получения и обработки информации для диагноза происходит, по сути, у постели больного. Дополнительные сведения добавятся, подтверждая, дополняя предыдущую информацию, при использовании лабораторно-инструментальных методов исследования, что, в совокупности, и определит заболевание во всей его полноте и индивидуальности.
Поэтому, должны быть сделаны следующие записи: «Диагноз поставлен …
1. на основании жалоб больного: … (следует перечисление жалоб со всеми их характеристиками).
2.На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: … (сжатое, с емкими, точными, понятными фразами, изложение истории заболевания, определяющее основные этапы становления болезни).
3.На основании данных, полученных при непосредственном исследовании больного:... (перечисляются результаты – признаки болезни, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации).
4. На основаниирезультатов дополнительных методов исследования: … (перечисляются отклонения в результатах исследований – признаки болезни).
Симптомы и синдромы при заболевании
«По совокупности обнаруженных признаков болезни можно выделить следующие синдромы: … (далее следует название синдромов и выявленные симптомы, входящие в синдромы.
Необходимо их описание, объяснение происхождения, клиническое значение. Возможно описание связей между синдромами.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
1.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учеб. для студентов мед. вузов/ А. Л. Гребенев. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2009. -655 с: ил.:[8] л.
2.Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: практикум: учеб.-метод, пособие для студентов мед. вузов/ В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов, О. М. Драпкина. - 3-е изд., перераб. и доп.. -М.: Литтерра, 2007. - 554 с. -(Библиотека терапевта).
3.Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учеб. пособие для мед. вузов / [С. В. Виллевальде и др.]; под ред.: Ж. Д. Кобалавой, В. С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 199 с.
4.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.
Дополнительная
1.Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация): учеб. пособие для студентов мед. вузов / В. Г. Кукес [и др.]. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 716 с: ил.
2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учеб. для студентов мед вузов/ Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. - Испр.изд. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 763 с: ил.
3.Основы диагностики: учеб. пособие для студентов по специальности 060101 (040100) - Лечебное дело / под ред. В. Р. Вебера. - М.: Медицина, 2008. - 750 [1] с: ил.
4.Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учеб. пособие для мед. вузов / [Ю. В. Котовская и др.]; под ред.: Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 397 с: ил.
5.Скворцов В.В. Методика обследования терапевтического больного: учеб. пособие / В. В. Скворцов, 3. С. Скворцова. — Ростов н/Д: Феникс, 2008. — 166, [23] с.: ил. — (Медицина).
Приложение 1
ОФОРМЛЕНИЕТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного (ой) ______________________________, _________
(Ф.И.О.) (возраст)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной:________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания:__________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:________________________________________
_________________________________________________________________
Куратор студент группы №
___________________________
Ведущий преподаватель
доцент, ассистент
_____________________________
Архангельск, 2011
Пищеварительная система.
При осмотре полости рта дефицит зубов не выявляется, слизистые розового цвета, язык чистый и влажный.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен не определяются. Пупок втянут. Видимая перистальтика не выявляется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, подкожная жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, брюшной пресс развит хорошо, расхождение прямых мышц отсутствует.
При глубокой скользящей пальпации живота в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром около 3 см, безболезненного, легко смещаемого, не урчащего. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчащего под рукой. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках в виде малоподвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз. На 2—3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Шум плеска над желудком натощак не выявляется. Поджелудочная железа не прощупывается.
Печень не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненна (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Щёткина – Блюмберга отрицательны).
Селезенка не пальпируется.
Признаки наличия свободной жидкости методом флюктуации в брюшной полости не определяются.
Над поверхностью живота тимпанический перкуторный звук.
Размеры печени по Курлову при перкуссии: по правой среднеключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8 см, по левой рёберной дуге – 6см.
Длинник селезёнки перкуторно соответствует ходу Х ребра и составляет 6см. Поперечник составляет 4 см.
Признаки наличия свободной жидкости при перкуссии в брюшной полости не определяются.
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Дефекация безболезненная, цвет и консистенция стула в норме.