I. Паспортные данные.
1. Журавлев Андрей Григорьевич 29 лет муж.пол
2. Дата рождения 30.01.1983
3. Русский
4. Поселок Кольцово, Новосибирский район, Новосибирская область.
5. Младший научный сотрудник.
6. Диагноз, с которым был направлен в клинику: Сахарный диабет 1 типа
7. Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Сахарный диабет 1 типа
8. Окончательный клинический диагноз:
а) основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа
б) осложнения основного заболевания: нет
в) сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 1 степени
II. Жалобы на момент курации.
Больной предъявляет жалобы на общую слабость, периодическую сухость во рту, ноющие боли в суставах ног, гипогликемические состояния.
III. Анамнез заболевания.
Время начала заболевания февраль 2005 года. Манифестация заболевания длилась 4 месяца (с февраля по май), за это время больной похудел на 15 килограмм, отмечал сильную слабость, жажду, головные боли, тяжесть в ногах, частые мочеиспускания. В связи с ухудшением состояния в мае 2005 года был госпитализирован в ГКБ №1, где ему был выставлен диагноз Сахарный Диабет 1 типа. Содержание сахара в крови: 13 ммоль/л.
Назначена инсулинотерапия Лантус (22 Ед утром в 8:00) и Новорапид (2,1 Ед –завтрак, 2 Ед – в обед, 1,9 Ед – ужин, из расчета на 1ХЕ).
С 2011 года был переведен на помповую инсулинотерапию (Метроник) Новорапидом.
Помповая инсулинотерапия: Новорапид
Базальный: 0:00 – 0,85 Ед/ч
6:00 – 0,9 Ед/ч
8:00 – 1,05 Ед/ч
13:00 – 1 Ед/ч
20:00 – 0,85 Ед/ч
Короткий Новорапид непосредственно перед едой, из расчета на 1 ХЕ
12:00 – 2,1 Ед
14:00 – 2 Ед
19:30 – 1,9 Ед
Уровень глюкозы в крови контролирует самостоятельно глюкометром. Уровень глюкозы в крови варьирует от 2,8 до 12 ммоль/л.
Ком не было.
Ежегодно находится на плановом лечении в стационаре.
10.09.2012 года поступил в ОКБ планово.
IV. Анамнез жизни.
Родился в поселке Кольцово, Новосибирского района 30 января 1983 года в полноценной семье. По счету второй ребенок, доношенный, вскармливался грудью. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В детстве болел редко. Образование высшее. В настоящее время работает младшим научным сотрудником. Имеет вредные привычки - курение, алкогольные напитки и наркотические средства не употребляет. Гемотрансфузии не проводились. По словам больного, инфекционные заболевания: тиф, гепатит, венерические заболевания, туберкулез не переносил. В 2005 году выставлен диагноз сахарный диабет I типа, с 2005 года больной находится на учете у эндокринолога.
Сопутствующее заболевание – Артериальная гипертензия 1 степени с 2008 года.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез: старший брат - сахарный диабет 1 типа
V. Данные объективного исследования.
Состояние удовлетворительное.
Рост – 183, масса тела – 80, ИМТ – 24 кг/м2 . Нормостеник.
Подкожная клетчатка выражена умеренно, равномерно.
Лимфатичсекие узлы пальпируются, не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической консистенции, безболезненная при пальпации.
Мышечная система развита хорошо.
Физическое и половое развитие соответствует возрасту.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 88 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.
VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Анализ крови на содержание глюкозы 19.09.2012
Натощак – 8,0 ммоль/л
11:00 – 8,6 ммоль/л
13:00 – 7,7 ммоль/л
16:00 – 7,5 ммоль/л
Анализ крови на содержание глюкозы 17.09.2012.
Натощак – 5,9 ммоль/л
1:00 – 4,9 ммоль/л
6:00 – 6,8 ммоль/л
11:00 – 9,2 ммоль/л
16:00 – 2,6 ммоль/л
21:00 – 5,2 ммоль/л
Биохимический анализ крови 11.09.2012.
Общий белок 67,0 г/л (N 66,0 – 83,0)
Креатинин 93 мкмоль/л (N 74 – 110)
АЛТ 30 Ед/л (N 0 – 50)
АСТ 25 Ед/л (N 0 – 50)
Общий холестерин 5,0 ммоль/л (N 2,9 – 5,2)
Триглицериды 1,04 ммоль/л (N 0,30 – 1,70)
Биллирубин 12,7 мкмоль/л (N 5,0 – 21,0)
Калий 4,5 ммоль/л (N 3,5 – 5,5)
Натрий 142,6 ммоль/л (N 130 – 150)
Скорость клубочковой фильтрации 128,4 мм/мин (N 80,0 – 180,0)
Гликозилированный гемоглабин 7,0 %
Лейкограмма 11.09.2012.
СОЭ – 7 мм/ч
WBC 4,73 109/л (N 4,00 – 9,00)
RBC 4,91 1012/л (N 3,70 – 5,60)
HGB 138 г/л (N 120 – 165)
HCT 41,1 % (N 36,0 – 49,0)
MCV 83,7 fL (N 78,0 – 99,0)
MCH 28,1 pg (N 27,0 – 34,0)
MCHC 336 г/л (N 330 – 370)
RDW-CV 12,6 % (N 11,5 – 15,0)
PLT 235 109/л (N 180 – 400)
NEUT 55,4 % (N 37,0 – 72,0)
EO 4,0 % (N 0,0 – 5,0)
BASO 0,2 % (N 0,0 – 1,0)
MONO 7,0 % (N 4,0 – 11,0)
LYMPH 33,4 % (N 19,0 – 38,0)
Гемостаз 11.09.2012.
Протромбиновое время 12,9 сек N 11,0 – 15,0
Протромбиновое отношение 0,99 N 0,85 – 1,15
Активированное парциальное
тромбопластиновое время 28,4 сек N 25,9 – 35,0
Электрокардиограмма 12.09.12.
Ритм синусовый, ЧСС 60 ударов в минуту.
Метаболические изменения в миокарде.
Проба Вальсальвы отрицательная (1,5).
Дыхательная проба отрицательная (0,32).
УЗИ органов брюшной полости и почек
Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники без особенностей.
Эхоскопические признаки гепатомегалии.
Исследование глазного дна 14.09.12.
Диски зрительных нервов бледно розовые, контуры четкие, артерии извиты, вены полнокровны, расширены, а:v=1:2, очаговой патологии не выявлено.
Заключение: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Анализ мочи на микроальбуминурию
Микроальбуминурия 5,3 мг/сут при норме до 30 мг/сут
Микроальбуминурия в моче разовой 3,1 мг/л при норме 20 мг/л
VII. План дообследования.
Суточное мониторирование АД, чтобы проследить изменения артериального давления в течение суток.
VIII. Основные клинические синдромы и их обоснование
Гипогликемический синдром на основании жалоб: невнятная речь, тремор, сонливость, содержание сахара в крови от 2,8 ммоль/л.
Гипергликемический синдром на основании жалоб на полидипсию полиурию, сухость во рту, содержание сахара в крови до 12 ммоль/л.
Синдром артериальной гипертензии основывается на поднятии артериального давления до 130/90 мм.рт.ст.