Карта стационарного больного
Наименование лечебного учреждения___________________________ ________________________
Дата и время поступления_____________________________________ ________________________
Дата и время выписки________________________________________ _______________________
Отделение________________________________ палата______________
Переведен в отделение
Проведено койко-дней
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови__________________________ Резус-пренадлежность____
Побочные действия лекарств_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество
| 2. Пол |
| 3. Возраст |
(полных лет, для детей до 1-го года - месяцев, до 1 мес. - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_______________________________
___________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих — область, район, райпункт, адрес родственников, номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность_______________________________________
(для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов - род и группа инвалидности, и.о.в.)
6. Кем направлен больной____________________________________________________________ __
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через______________ часов после
начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз__________________________________________________
Субъективное обследование
1. Жалобы пациента в настоящий момент:
2. С какого времени считает себя больным:
3. С чем связывает свое заболевание:
4. Последнее ухудшение______________
5. Перенесенные заболевания, операции_
6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)
Аллергоанамнез_____________
Наследственность Курение (да, нет) _
Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)
Наркотики_________________________
Гиподинамия_______________________
Ожирение__________________________
Частые стрессовые ситуации в семье или на работе
Профессиональные вредности (перечислить)
7. Питание__________________
8. Способность самостоятельно:
Питаться
Умываться___________
Пользоваться туалетом
Двигаться __________
Одеваться _______
Готовить пищу_______________________________
Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)
Читать и писать_______________________________
Общаться____________________________________
Нарушение зрения___
Нарушение памяти__
Нарушение внимания_
9. Ресурсы жизненной поддержки:
Адаптация к болезни___
Игнорирование, недооценка тяжести состояния
Погружение и уход в болезнь_______________
Отношение к религии (верующий, нет) религиозность______
Поддержка семьи ДА______________________________ НЕТ_
Поддержка пациента в не семьи _______________________________________
Указать кто конкретно
_____________________________________________________________________________________________
Объективное исследование Физиологические данные
1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост __________________________________________
4. Вес______________________________________ Должный вес______
5. Температура__________________________________________
6. Состояние кожи и слизистых:
Влажность
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию)
Отеки Да______________________________ Нет__
Сыпь Да______________________________ Нет_
7. Костно-мышечная система:
Деформация скелета Да_________________________ Нет_
Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)^
8. Дыхательная система:
чдд_________
Дыхание: глубокое, поверхностное
Дыхание ритмичное Да______________________________ Нет______________ '
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах
Аускультация легких:
Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное
Хрипы (наличие, отсутствие)_______________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс (характеристика качеств)_____________________________________________
АД - левая рука ____________________________ АД - правая рука
Аускультация: тоны - звучные, приглушенные
Шумы: Да___________________________________ Нет____
10. Желудочно-кишечный тракт: Глотание: нормальное, затруднено
Состояние зубов: кариес____________________________________
Отсутствие зубов__________________________________________
Съемные зубные протезы Да________________________ Нет_
Язык обложен Да_________________________________ Нет_
Запах изо рта_________________________________________
Характер рвотных масс
Характер стула_______
Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение)
Болезненности при пальпации Да___________________________ Нет_
Напряжен Да__________________________________ Нет___
Аускультация живота_________________________________________
11. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)
Прозрачность Да_____________________________ Нет_____________________
Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма
Симптом Пастернацкого_________________________________
12. Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы Да__________________ Нет_
Экзофтальм Да________________________________________ Нет____
13. Нервная система:
Нарушение походки Да_____________________________ Нет________
Порезы, параличи Да________________________________ Нет_
Нарушение произвольных движение:
Нарушение координации движений_______________________
Насильственные движения________
Результаты дополнительных методов исследования
Дневник динамического наблюдения
| Дни наблюдения | |||||
| 1 день | 2 день | 3 день | 4 день | т.д. | |
| Режим | |||||
| Гигиена | |||||
| (само стоятельно, необходима помощь) | •> | ||||
| Сон | |||||
| Аппетит | |||||
| Стул | |||||
| Мочеиспускание | |||||
| Жалобы | |||||
| Сознание | |||||
| Настроение | |||||
| Объем движений | |||||
| Кожа | |||||
| (цвет, чистая сухая, сыпь, | |||||
| пролежни, и т.д. | |||||
| Пульс | |||||
| АД | |||||
| чдд | |||||
| Пальпация живота | |||||
| Температура тела (утро, вечер) | |||||
| Осложнения при введении лекарств | |||||
| Приобретенная медицинская проблема | |||||
| Реализация | |||||
| Оценка |
Лист фельдшерского наблюдения за состоянием пациента
Лист назначений
| Наименование лекарственного средства | |
Индивидуальный план оценки лекарственных средств, Применяемых для лечения пациента
Ф.И.О. пациента
Возраст________
Вес
Медицинский диагноз___________
Показания к назначению препарата________________________________________________________________
Допустимые дозы и возможные пути их введения:
Взаимодействие лекарств
Возможные побочные эффекты
Наблюдаемые побочные эффекты у курируемого пациента
Оценка______
Дата и подпись преподавателя