История болезни
Больная: Петрова Алла Денисовна
Клинический диагноз:
Миастения, генерализованная форма, средней степени тяжести.
Выполнил: студент медико-
профилактического факультета,
4 курса, 402 группы, Клименко Д.В.
Проверил: к.м.н. Ананьева Е.С.
Воронеж, 2021
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.
2. Петрова Алла Денисовна
3. Пол женский
4. 2.12.1990
5. Неработающая
6. Город Уфа, улица Бульвар Ибрагимова.
7. Дата поступления: 21 марта 2021 года
8. Диагноз направившего учреждения: миастения, генерализованная кома
9. Дата курации: 21.03.21 -30.03.21
ЖАЛОБЫ.
Слабость мимических мышц лица, затруднение при жевании и глотании. Слабость мышц рук и ног, утомляемость после небольшой физической нагрузки. После отдыха мышечная сила увеличивается. По другим органам и системам организма жалоб нет.
Анамнез настоящего заболевания.
Пациент стала отмечать слабость мышц лица, затруднение при жевании и глотании. Слабость мышц рук и ног, утомляемость после небольшой физической нагрузки. После отдыха мышечная сила увеличивалась. Ранее перенесла ОРВИ, холецистит.
Заболела в 2019 году. Через 2 месяца обратилась в поликлинику. Диагноз: Рассеянный энцефаломиелит. Лечилась в стационаре без эффекта. Направлена в ЛКБ №1, где в 2020 году был поставлен диагноз – миастения, генерализованная кома. Поступила для повторного курса.
Анамнез жизни.
Родилась в 1990 году в Уфимской области. Росла и развивалась нормально. Несколько раз перенесла ОРВИ. Окончила 11 классов. Поступила в УФФИ. Травмы, операции и т.п. отрицает. В 2014 перенесла холецистит. Аллергии отсутствуют. Наследственный анамнез без особенностей. Эпидемический анамнез в норме.
Объективное исследование.
Общий статус:
1. Общее состояние больного удовлетворительное.
2. Положение: активное.
3. Сознание: ясное.
4. Выражение лица: спокойное
5. Осанка прямая и походка
6. телосложение: правильное
7. Конституция: нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые:
1. Цвет: изменений не замечено.
2. Депигментация кожи так же не замечена.
3. Высыпаний нет
4. Геморрагические явления: петехии на щеках
5. Рубцов нет
6. Эластичность кожи снижена.
7. Степень влажности: нормальная.
8. наружных проявлений опухоли нет.
9. Ногти: форма «часовая стрелка», окраска розовая.
Лимфатические узлы:
Затылочные, околоушные, подчелюсные, шейные, подключичные, локтевые, паховые и др, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.
Деформация костей не отмечается.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Пассивные и активные движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная. Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка безболезненна, эластичность в норме, голосовое дрожание одинаковое.
Аускультация легких: хрипы отсутствуют.
Сердечно – сосудистая система.
Пульс 74 ударов в минуту, ритмичный, ненапряже, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
АД 140/80 уд/мин.
Аускультация сердца: патологических изменений не выявлено. Тоны сердца ясные.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом.
Живот. живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
Селезенка не пальпируется.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистатики не отмечается.
Мочеполовая система. почки и область проекции мочеточников не пальпируется, поколачивание по поясничной области безболезненно.
Неврологический статус.
Менингиальные симптомы.
Ригидность затылочных мышц: отсутствует
Симптом Кернига: отсутствует
Симптом Брудзинского: отсутствует
Высшие мозговые функции.
Сознание ясное, больная ориентирована в месте и времени. Настроение ровное. Память сохранена.
Черепные нервы.
l пара без особенностей
ll пары без особенностей.
lll,lV, Vl пары движения в полном объеме. Блефароптоз обоих глаз. Зрачки в норме.
V пара – чувствительность на лице сохранена. Тонус жевательной мускулатуры снижен с обеих сторон. Нижнечелюстной рефлекс D=S.
Vll пара – лицо симметрично. Слабость круговой мышцы глаза.
Vlll пара в норме.
lX, X пары – дисфония, дисфагия. Глоточные рефлексы снижены. Мягкое нёбо свисает.
Xl, Xll пары в норме.
Двигательная сфера.
Тонус несколько снижен. Мышечная сила 4,5 – 5 баллов.
Фенотипы патологической мышечной утомляемости.
Рефлекторная сфера.
Сухожильные рефлексы живые, D=S.
Чувствительная сфера.
Чувствительность, координация в норме. Тазовых нарушений нет.
I. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз. Миастения, генерализованная форма.