Употребляли ли Вы когда-либо наркотики с помощью шприца?

АНОНИМНО

АНКЕТА

Уважаемый участник опроса!

Просим Вас принять участие в анкетировании. Для того чтобы исследование было успешным, очень важно, чтобы Вы отвечали на каждый вопрос внимательно и искренне. Ваши ответы не подлежат разглашению. Результаты опроса будут использоваться только в обобщенном виде для разработки программ профилактики ВИЧ-инфекции среди молодежи, с учетом Ваших потребностей.

Заполнить анкету несложно. Внимательно прочтите вопросы и предложенные ответы. Затем обведите кружком номер того варианта, который соответствует Вашему мнению. Если ни один из предложенных вариантов не подходит, напишите свой ответ в свободной строке. Заранее благодарим Вас за участие в опросе.

1. Как Вы считаете, Ваш образ жизни …

1. Здоровый

2. В целом здоровый, но имеются некоторые вредные привычки

3. Нельзя назвать здоровым

2. Курите ли Вы? 1. Да 2. Нет

3. Как часто Вы употребляете…

Дайте, пожалуйста, ответ по каждой строке Для этого в каждой строчке обведите кружком подходящее число от 1 до 5	Каждый день или почти каждый день	2–3 раза в неделю	1 раз в неделю	Несколько раз в месяц и реже	Не употребляю
Джин-тоник, шейк
Пиво
Вино
Водку

4. Были ли у Вас когда-либо сексуальные контакты? 1. Да 2. Нет

Если " нет ", то переходите к вопросу 20

***Вопросы № 4-19 только для тех, кто когда-либо вступал в сексуальные контакты*** Если этого не было, переходите к вопросу 20

5. В каком возрасте у Вас был первый сексуальный контакт? _____________(лет)

Были ли у Вас сексуальные контакты за последние 12 месяцев?

1. Да 2. Нет Если «нет», то переходите к вопросу 16

7. Есть ли у Вас постоянный сексуальный партнёр? (человек, с которым Вы живете вместе)

1. Да 2.Нет Если нет, то переходите к вопросу 10

8. Как долго Вы уже с этим партнером? 1. Меньше года 2. Год и больше 9. Как часто за последний месяц Вы использовали презерватив во время секса со своим постоянным партнёром? 1. Да, всегда 2. В некоторых случаях используем, в некоторых - нет 3. Нет, никогда

10. Был ли у Вас непостоянный сексуальный партнер в течение последних 12 месяцев

(с которым Вы не проживаете вместе )?

1. Да 2. Нет Если нет, то переходите к вопросу 15

11.Пользовались ли Вы презервативом при последнем сексуальном контакте с непостоянным партнером? 1. Да 2. Нет 3. Не помню 12. В тех случаях, когда Вы не используете презерватив с непостоянным партнером, причинами этого являются… (отметьте все соответствующие Вашей ситуации варианты ответа)

1. Я к этому не привык (ла) 2.Не считаю презервативы средством защиты от СПИДа и болезней, передающихся половым путем 3. Презерватив снижает сексуальное удовольствие 4. Не всегда есть возможность его купить (достать) 5. Не всегда есть в нужный момент под рукой 6. Не пользуюсь, если считаю, что партнер здоров 7. Когда я доверяю партнеру 8. Когда на этом настаивает партнер 9. Когда мы используем другие противозачаточные средства 10.Другое (напишите)______________________________________________________

13. Были ли у Вас сексуальные контакты в течение последних 12 месяцев с более чем одним партнером? 1. Да. 2. Нет 14. Сколько разных людей были Вашими сексуальными партнерами за последние 12 месяцев?__________ (укажите число)

15. Бывает ли так, что Вы вступаете в половые контакты после употребления спиртного (пива, вина, водки, джин-тоника и др.)?

1. Да, часто 2. Бывает, но иногда 3. Нет, никогда

16. Лечили ли Вы когда-либо инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, герпес, хламидиоз, трихомоноз, микоплазмоз и др.)?

1.Да 2.Нет

17. Были ли у Вас когда-либо сексуальные контакты с лицами своего пола? 1. Да 2. Нет

Было ли так, что Вы вступали в сексуальные контакты за вознаграждение (деньги, подарки и т.д.)?

1. Да 2. Нет

Было ли так, что Вы вознаграждали партнера/партнершу за секс (деньги, подарки и т.д.)?