Сущность и классификация переломов нижних конечностей

Реферат

Роль медицинской сестры в решение проблем пациентов с переломами бедренной кости.

г. Череповец

2018 год

Введение

Травматизм, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, был и до сих пор остается одной из главных медико-социальных проблем, как для России, так и для большинства стран мира. Данные Европейского Регионального Бюро Всемирной Организации Здравоохранения указывают на то, что во всем мире ежегодно регистрируется более пяти миллионов случаев смерти в результате травматизма, что составляет около десяти процентов от общего числа умерших. Исследования последних лет указывают на рост тяжелого травматизма среди населения, как в мире в целом, так и в России в частности, особенно в больших городах и индустриальных центрах, растет инвалидность вследствие полученных травм

Сущность и классификация переломов нижних конечностей

Переломом кости называют повреждение кости с нарушением ее целости, возникшее в результате действия внешнего механического фактора.

Для упрощения постановки диагноза, определения тактики лечения и прогноза заболевания была создана классификация переломов. Травмы отличают по этиологии (причине происхождения), форме дефекта костей, смещению костных отломков, образованию костных осколков и другим факторам. Какие бывают переломы, мы рассмотрим ниже и представим разные классификации травм скелета.

Классификация переломов:

· По механизму возникновения: прямой и непрямой. Прямой механизм характеризуется совпадением точки приложения силы и места повреждения. Непрямой механизм – когда точка приложения силы и место повреждения не совпадают (возникают при сгибании, скручивании костей и приложения силы по продольной их оси; отрывные переломы, вызванные резким чрезмерным сокращением мышц).

· По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза выделяют переломы поперечные, косые, спиральные (или винтообразные) и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, многооскольчатые (раздробленные), краевые

· В зависимости от повреждения кожных покровов или слизистых оболочек переломы делят на открытые и закрытые. Рана при переломе может возникнуть от воздействия ранящего снаряда или сместившегося костного отломка, который перфорирует мягкие ткани. Такие переломы называют вторично открытыми.

· Переломы костей могут быть со смещением или без смещения (чаще у детей при поднадкостничных переломах и у взрослых, когда происходит неполное повреждение кости по ее диаметру). Чаще происходит смещение отломков, вызванное силой, разрушающей кость или спастическим сокращением мышц из-за болевого синдрома. Но, в основном, причина смещения отломков – одновременное влияние обоих факторов.

Смещение отломков возможны по длине, по ширине, под углом и по оси (ротационные). Смещение отломков по длине сочетается со смещением по ширине. Исключение составляют вколоченные или сколоченные переломы, или же избыточная дистракция при лечении скелетным вытяжением или аппаратом внешней фиксации, когда между отломками возникает диастаз. Особую сложность в распознавании смещений отломков представляет ротационная дислокация, которую трудно определить по рентгенограмме, если не захвачены ближайшие суставы

· По клиническим проявлениям переломы можно разделить на три группы: диафизарные или переломы трубчатых костей, внутрисуставные переломы, переломы плоских (таз) и длинных трубчатых костей

Кроме того, переломы классифицируются:

· По происхождению: врожденные и приобретенные;

· По характеру повреждения кости: полными и неполными (трещины, поднадкостничные, краевые, дырчатые);

· По количеству: одиночные и множественные;

· По развитию осложнений: не осложненные и осложненные (травматический шок, жировая эмболия, повреждение внутренних органов, кровотечение, повреждение нервов, развитие раневой хирургической инфекции);

· По степени сложности повреждения опорно-двигательного аппарата: простые (нарушение одной кости) и сложные (сопровождаются разрывом связок, капсулы, вывихов или смещением костных отломков);

· По наличию сочетания перелома с другими повреждениями (перелом кости, разрыв органа, ожог тканей, сотрясение головного мозга).

Таким образом, вышеперечисленная классификация позволит нам подробно рассмотреть виды и особенности переломов нижних конечностей, и в частности переломы бедренной кости.

Переломы бедренной кости (составляют 6,4% всех переломов) подразделяются:

· Переломы шейки бедра

· Переломы диафиза бедра

· Переломы дистального отдела бедренной кости.

Возникновение перелома бедренной кости, возможно, как в результате прямой, так и непрямой травмы. В зависимости от локализации повреждения переломы бедренной кости подразделяются на переломы проксимального конца (переломы шейки, переломы вертельной области — чрезвертельные, межвертельные, изолированные переломы большого и малого вертелов), переломы диафиза (верхней, средней и нижней трети) и переломы дистального конца (переломы мыщелков). Переломы бедра подразделяются также на закрытые, открытые и огнестрельные. Следует отметить, что клиническое течение, лечение и исход упомянутых групп переломов бедра разные.

Известно, что переломы бедра являются одним из тяжелых видов травмы опорно-двигательного аппарата, нередко сопровождающимся тяжелым травматическим шоком. Нужно отметить, что нередки случаи открытых переломов бедра. В свою очередь среди закрытых переломов чаще встречаются диафизарные переломы бедра, затем переломы шейки, вертельной области и, наконец, дистального конца — мыщелка бедренной кости.

К переломам проксимального конца бедренной кости относятся переломы шейки бедренной кости (медиальные, или субкапитальные, срединные, или интермедиарные, и латеральные, или базальные) и переломы вертельной области (чрезвертельные, межвертельные, изолированные переломы большого или малого вертелов)

Перелом шейки бедренной кости.

Переломы шейки бедренной кости и вертельной области могут быть аддукционными и абдукционными, что определяется по углу между центральным и периферическим (вместе с диафизом бедра) фрагментами. Аддукционный перелом подразумевает угол между фрагментами, открытый в направлении средней линии тела. Дистальный фрагмент вместе с диафизом бедра приведен, шеечно–диафизарный угол уменьшен, развивается деформация coxa vara. Абдукционный перелом подразумевает в свою очередь, что угол между фрагментами открыт в направлении средней линии тела. Дистальный фрагмент вместе с бедром оказывается в отведенном положении. Образуется деформация coxa valga. Также дистальный фрагмент шейки бедра может смещаться кпереди или кзади, что определяется на профильной рентгенограмме. Следует отметить, что переломы шейки бедра являются внутрисуставными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным переломам.

Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости происходит через внутрикостные сосудистые артериальные ветви. В меньшей степени кровоснабжение идет через сосуды связки головки бедренной кости, которая у людей старшего возраста большей частью облитерируется. В связи с внутрисуставными переломами шейки бедренной кости имеет место нарушение основной внутрикостной артериальной сети, что значительно снижает питание проксимального отдела шейки и головки бедренной кости и, следовательно, отрицательно влияет на процессы регенерации костной ткани в области перелома, а также приводит к явлениям аваскулярного некроза шейки и головки.

Таким образом, переломы шейки бедренной кости встречаются довольно часто и преимущественно у женщин пожилого возраста (60 лет и старше), у которых тонус мускулатуры понижен, а хрупкость костной ткани повышена.

Переломы шейки подразделяются на медиальные, интермедиальные и латеральные. В случае медиального перелома линия перелома проходит вблизи головки (субкапитальные переломы) или непосредственно через шейку бедренной кости, но ближе к головке (чресшеечные медиальные переломы). В случаях интермедиального перелома (интермедиальные переломы средней части шейки, или срединные переломы) в свою очередь линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости. При латеральном переломе ломается уже основание шейки, и линия перелома проходит в непосредственной близости от вертельной области. Такие переломы также называются базальными, или латеральными, переломами шейки бедренной кости. Нужно отметить, что перечисленные виды переломов чаще возникают при аддукционном механизме травмы, т.е. при падении на бок. Периферический фрагмент при этом приведен и смещен кверху и кнаружи. Абдукционный же механизм травмы подразумевает опору и падение с разведенными ногами, что встречается значительно реже. Периферический фрагмент при этом находится в отведенном положении, смещен кверху, а иногда внедряется в центральный фрагмент (головку), образуя вколоченный перелом. Отмечено, что медиальные и интерстициальные переломы шейки бедренной кости, за исключением вколоченных, срастаются плохо, особенно при консервативном лечении (гипсовой повязке, скелетном вытяжении). Причинами, создающими неблагоприятные условия для сращения этих переломов, являются плохое кровоснабжение проксимального отломка, отсутствие надкостницы в области шейки бедра, вертикальное расположение плоскости излома. Кроме того, имеются трудности хорошего сопоставления фрагментов и плотного соприкосновения их вследствие большой подвижности головки, а также понижение регенераторных процессов у лиц пожилого возраста. Лучшая консолидация перелома отмечена при латеральных (базальных) переломах шейки бедренной кости (хорошее кровоснабжение отломков, лучшие условия для их сопоставления и т.д.). Как правило, эти переломы благополучно срастаются

Переломы вертельной области.

Чрезвертельные и межвертельные переломы бедренной кости встречаются чаще медиальных переломов шейки бедренной кости преимущественно у лиц пожилого возраста (65—70 лет и старше), при дорожно-транспортных происшествиях, а также при падении на область большого вертела. Данные переломы также могут возникнуть в результате падения с высоты или опоре на разведенные ноги, т.е. при абдукционном механизме травмы. Причем этот механизм травмы для данной группы переломов встречается более часто.

Чрезвертельные и межвертельные переломы являются внесуставными и, как правило, хорошо срастаются. При чрезвертельном переломе линия перелома проходит через большой и малый вертелы, при межвертельном — между ними. Большой вертел при этом остается соединенным с центральным, а малый — с дистальным фрагментом. Упомянутые переломы в свою очередь, как и переломы шейки бедренной кости, могут быть аддукционными и абдукционными

Переломы большого вертела.

Возникает перелом данного вида, как правило, в результате прямой травмы (удара, падения на бок). Также в некоторых случаях возникает вследствие резкого некоординированного сокращения средней и малой ягодичных мышц, что приводит к отрывному перелому большого вертела. Отломившаяся часть большого вертела в большинстве случаев не смещается или смещается незначительно. На рентгеновском снимке четко прослеживается вся линия перелома

Перелом малого вертела.

Этот перелом свойственен в большей степени молодым людям и подросткам, занимающимся спортом. Он относится к отрывным переломам, встречается достаточно редко и возникает вследствие резкого сокращения мышц при мгновенном сгибании или разгибании бедра. Отрыв малого вертела обычно происходит по апофизарной линии роста. Также перелом малого вертела у взрослых чаще встречается как сопутствующее повреждение чрезвертельных переломов бедра.

Переломы диафиза бедренной кости.

Диафизарные переломы бедренной кости встречаются в 24,9% случаев переломов этого сегмента. Данные переломы возникают вследствие прямого и непрямого механизма травмы и относятся к числу тяжелых травм опорно-двигательного аппарата, часто сопровождающихся шоковым состоянием. Перелом может располагаться на протяжении всего диафизарного отдела бедренной кости – от подвертельной области до надмыщелковой включительно. Различают подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней третях бедренной кости и надмыщелковые переломы. Следует отметить, что у взрослых преобладают поперечные, винтообразные и косые переломы со смещением. От прямого механизма чаще возникают поперечные переломы (удара по бедру бампером движущейся машины или другим предметом); винтообразные и косые переломы в свою очередь чаще возникают при непрямой спортивной травме (например, у лыжников и конькобежцев). В обоих случаях могут возникнуть крупно- и мелкооскольчатые переломы. Мелкооскольчатые переломы присущи травме, возникающей от наезда колесом автомобиля, трактора или если на бедро падает большой груз. В большинстве случаев имеют место переломы средней трети, а также на границе средней и верхней третей бедренной кости. Смещение фрагментов бывает различным в зависимости от уровня перелома и механизма возникновения травмы. Достаточно часто можно наблюдать сочетание всех видов смещения фрагментов, особенно у взрослых (смещение по ширине, длине, оси и периферии). При переломах бедренной кости в верхней трети, в том числе и при подвертельных переломах, локализующихся чуть ниже малого вертела, центральный фрагмент под действием тяги ягодичных мышц отводится кнаружи, под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди, а внутренняя запирательная и близнецовые мышцы ротируют его кнаружи. Периферический фрагмент смещается кнутри и кверху (действие приводящих, двуглавой и четырехглавой мышц). Также эту типичную деформацию при переломах бедра в верхней трети называют деформацией типа галифе. Результатом ее является, как правило, укорочение конечности. Аналогично смещение фрагментов отмечается при переломах диафиза бедренной кости в средней трети, но выражено, тем не менее, это смещение в меньшей степени. Если же уровень перелома кости располагается дистальнее (на границе средней и нижней третей), проксимальный фрагмент под действием приводящих мышц приводится. Такое же смещение проксимального фрагмента наблюдается и при переломах бедренной кости в нижней трети, а также при надмыщелковых переломах. Дистальный же фрагмент под действием икроножной мышцы смещается кзади. Угол между смещенными фрагментами в этой ситуации оказывается открытым кпереди. В результате такого рода смещения возможно повреждение сосудов и нервов подколенной ямки. Достаточно часто имеется сдавление сместившимся дистальным фрагментом сосудисто-нервного пучка, что вызывает отек голени и стопы, похолодание и побледнение их, и появление зон нарушения чувствительности кожи. Нередко в результате этого формируется сосудистая аневризма. Иногда при надмыщелковых переломах (при соответствующем механизме травмы) дистальный фрагмент смещается кпереди. В этих случаях на профильных рентгенограммах он оказывается согнутым в коленном суставе, а угол между фрагментами, как и при смещении дистального фрагмента бедра кзади, открыт также кпереди.

Переломы дистального конца бедренной кости.

Переломы дистального конца бедренной кости встречаются относительно редко. Они относятся к внутрисуставным переломам и возникают вследствие прямого (удара, падения на согнутое колено) и непрямого (падения с высоты на выпрямленную ногу и т.д.) механизма травмы. Действующая сила, вызывающая эти переломы, обычно направлена вдоль длинной оси бедренной кости при отклонении голени кнаружи или внутри. Различают переломы одного из мыщелков или переломы обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые переломы). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка). Переломы сразу обоих мыщелков могут возникнуть вследствие падения с большой высоты на выпрямленную ногу