1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, которым показано неотложное хирургическое лечение.
2. Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
3. Оценивают степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды; фиксируют интенсивность рвоты, ее частоту, объем и характер рвотных масс.
4. Производят термометрию, комплекс лабораторных и аппаратных исследований:
- лабораторные исследования: общий анализ крови с исследованием гематокрита, времени свертывания, анализ мочи, биохимическое исследование крови (сахар, белок, билирубин, мочевина, протромбин), группа крови, резус-фактор;
- аппаратные исследования: обзорная Rg - брюшной полости, Rg – грудной клетки, целесообразно выполнение УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ - обязательно.
5. При подозрении на ОКН необходимо назначение больному приема взвеси сульфата бария 200,0 для выполнения динамического рентгенологического контроля пассажа по кишечнику.
6. Если на данном этапе диагноз ОКН не удается убедительно исключить, то все дальнейшие мероприятия, включая разрешение сомнений в наличии ОКН, должны решаться в условиях хирургического отделения и сочетаться с лечебными мероприятиями, которые могут служить предоперационной подготовкой.
III. Протоколы лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении.
1. Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к экстренной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного.
2. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:
- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации;
- опорожнение мочевого пузыря;
- превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II-III и цефалоспоринов I за 30-40 минут до начала операции).
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции капельно внутривенно.
4. При сомнениях в диагнозе ОКН, а также, если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение:
- дифференциальной диагностики;
- консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);
- инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.
5. Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают:
- сакроспинальную блокаду на уровне Th5 - Th7;
- постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд;
- интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитических (а в случае паретической непроходимости - и стимулирующих кишечную моторику) препаратов.
6. Показаниями к проведению динамического рентген-контроля за пассажем бария при непроходимости служат:
- спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам;
- любая форма тонкокишечной непроходимости, когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения или стабилизации состояния больных с ОКН (в данном случае, возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики),
- диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка: отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку и выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.
7. При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых - устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. При отсутствии эффекта выполняется срочная операция.