Больного с острым панкреатитом госпитализируют в хирургическое отделение того ЛПУ, где был установлен данный диагноз.
При поступлении пациента с панкреонекрозом и тяжелыми проявлениями интоксикации в ЛПУ 1 уровня хирург должен вызвать на себя специалистов ТЦМК (хирурга, при необходимости – анестезиолога-реаниматолога). До приезда бригады необходимо начать консервативную терапию в соответствии с данными Протоколами.
Лечение больного с панкреонекрозом в ЛПУ 2 уровня районов области должно быть согласовано с дежурным хирургом ТЦМК. МУЗ г. Пензы, оказывающие экстренную хирургическую помощь, проводят лечение больных с панкреонекрозом в полном объеме.
При возникновении каких – либо осложнений во время операции, а также и в послеоперационном периоде, хирурги МУЗ районов области должны поставить в известность дежурного хирурга ТЦМК и/или главного хирурга области. Хирурги МУЗ г. Пензы, оказывающих экстренную помощь хирургическим больным, информируют о таких осложнениях главного хирурга города и/или области.
II. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита (отечная форма).
II.A. Первичная диагностика, как правило, осуществляется в приёмном или хирургическом отделении.
Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) данные ультразвукового исследования: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол VI).
Методы а), б), в) выполняются пациенту с клиникой острого панкреатита непосредственно при поступлении, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) - выполняются по показаниям.
В дальнейшем обследование осуществляется в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи при данной патологии.
II.В. Лечение острого панкреатита (отечная форма)
1. Госпитализация в хирургическое отделение;
2. Голод, холод на живот, назогастральный зонд;
3. Ненаркотические аналгетики (анальгин 50% - 2,0), НПВС (ортофен 3,0 в/м), кеторол 1,0 в/м;
4. Спазмолитики (платифиллин 0,2% - 1,0 в/в, но-шпа 2% - 2,0, баралгин 5,0;
5. Инфузионная терапия в объеме 20 - 30 мл/кг веса;
6. Препараты снижающие панкреатическую секрецию (атропин 0,1% - 1,0 в/в) и ингибиторы протеазной активности (контрикал 20 тыс. ед 2 р. в/в или гордокс 100 тыс. ед.);
Критерий эффективности лечения – положительный эффект через 6 – 8 часов: купирование болевого синдрома или значительное его уменьшение, отсутствие лейкоцитоза или его уменьшение, прекращение рвоты или позывов на нее, снижение амилазной активности.
III. Протоколы диагностики и лечения очагового панкреонекроза без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств (умеренное течение - mild pancreatitis, Атланта, 1992).
1. Госпитализация в хирургическое отделение;
2. Голод, холод на живот. Назогастральный зонд;
3. Ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, кеторол,; наркотические аналгетики (промедол 2% - 2,0 в/м или в/в, фентанил 0,005% - 2,0 + дроперидол).25 – 4,0 в/в);
4. Инфузионная терапия в объеме 30 – 40 мл/кг веса; препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, октреотид) и обладающие антипротеазным действием (контрикал, гордокс);
5. Антибиотики широкого спектра действия + метрогил;
6. Антисекреторная терапия (квамател, лосек в/в);
Критерий эффективности лечения – положительный эффект в течение первых суток (купирование болевого синдрома или значительное его уменьшение, отсутствие лейкоцитоза или его уменьшение, прекращение рвоты или позывов на нее, снижение амилазной активности). В противном случае речь идет об изначально более тяжелой форме острого панкреатита или другом заболевании.
Признаки тяжелой формы панкреонекроза:
а) клинические – перитонеальный синдром; нестабильная гемодинамика - тахи-(>120 в 1 мин) или брадикардия (<60в 1 мин) снижение АД ниже 100 мм.рт.ст.; олигурия (менее 250мл за последние 12 часов); энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность кожи и др.);
б) общий анализ крови – гемоглобин > 150г/л; лейкоцитоз > 14x10 /л; палочкоядерный сдвиг > 10%;
в) биохимический анализ крови – глюкоза > 10ммоль/л; мочевина > 12ммоль/л; билирубин > 40 мкм/л; амилаза > 1000ед/л или резкое снижение < 8 ед/л;
г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
Наличие хотя бы двух признаков из четырех позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит – больные подлежат направлению в реанимационное отделение.
IV. Протоколы диагностики и лечения панкреонекроза с явлениями панкреатогенного шока или выраженными системными расстройствами (тяжелое течение – severe pancreatitis, Атланта, 1992).
1. Госпитализация в ОРИТ;
2. Комплексная терапия шока и синдромных расстройств;
3. Антисекреторная терапия – препарат выбора – сандостатин (октреатид) 100 мкг 3 р. п/к;
- препараты резерва – квамател 20 мг 2 р., лосек 20 – 40 мг 2 р. в/в;
4. Антиферментная терапия (при наличии гиперферментемии) – контрикал (гордокс);
5. Профилактика гнойных осложнений (цефалоспорины 3 – 4 поколений);
фторхинолоны 2 – 3 поколений; препараты резерва - карбопенемы);
6. Реологически активная терапия – реополиглюкин, рефортан;
7. Профилактика тромбоэмболических осложнений;
8. Возможно более ранняя нутритивная поддержка (Унипит, Нутризон и др.);
9. Экстракорпоральные методы детоксикации (ГФ, ГДФ), при отсутствии эффекта от неинвазивных методов терапии и наличии показаний – гемокоррекция.