I. Этапы оказания медицинской помощи.

Больного с острым панкреатитом госпитализируют в хирургическое отделение того ЛПУ, где был установлен данный диагноз.

При поступлении пациента с панкреонекрозом и тяжелыми проявлениями интоксикации в ЛПУ 1 уровня хирург должен вызвать на себя специалистов ТЦМК (хирурга, при необходимости – анестезиолога-реаниматолога). До приезда бригады необходимо начать консервативную терапию в соответствии с данными Протоколами.

Лечение больного с панкреонекрозом в ЛПУ 2 уровня районов области должно быть согласовано с дежурным хирургом ТЦМК. МУЗ г. Пензы, оказывающие экстренную хирургическую помощь, проводят лечение больных с панкреонекрозом в полном объеме.

При возникновении каких – либо осложнений во время операции, а также и в послеоперационном периоде, хирурги МУЗ районов области должны поставить в известность дежурного хирурга ТЦМК и/или главного хирурга области. Хирурги МУЗ г. Пензы, оказывающих экстренную помощь хирургическим больным, информируют о таких осложнениях главного хирурга города и/или области.

II. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита (отечная форма).

II.A. Первичная диагностика, как правило, осуществляется в приёмном или хирургическом отделении.

Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) данные ультразвукового исследования: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол VI).

Методы а), б), в) выполняются пациенту с клиникой острого панкреатита непосредственно при поступлении, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) - выполняются по показаниям.

В дальнейшем обследование осуществляется в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи при данной патологии.

II.В. Лечение острого панкреатита (отечная форма)

III. Протоколы диагностики и лечения очагового панкреонекроза без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств (умеренное течение - mild pancreatitis, Атланта, 1992).

1. Госпитализация в хирургическое отделение;

2. Голод, холод на живот. Назогастральный зонд;

3. Ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, кеторол,; наркотические аналгетики (промедол 2% - 2,0 в/м или в/в, фентанил 0,005% - 2,0 + дроперидол).25 – 4,0 в/в);

4. Инфузионная терапия в объеме 30 – 40 мл/кг веса; препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, октреотид) и обладающие антипротеазным действием (контрикал, гордокс);

5. Антибиотики широкого спектра действия + метрогил;

6. Антисекреторная терапия (квамател, лосек в/в);

Критерий эффективности лечения – положительный эффект в течение первых суток (купирование болевого синдрома или значительное его уменьшение, отсутствие лейкоцитоза или его уменьшение, прекращение рвоты или позывов на нее, снижение амилазной активности). В противном случае речь идет об изначально более тяжелой форме острого панкреатита или другом заболевании.

Признаки тяжелой формы панкреонекроза:

а) клинические – перитонеальный синдром; нестабильная гемодинамика - тахи-(>120 в 1 мин) или брадикардия (<60в 1 мин) снижение АД ниже 100 мм.рт.ст.; олигурия (менее 250мл за последние 12 часов); энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность кожи и др.);

б) общий анализ крови – гемоглобин > 150г/л; лейкоцитоз > 14x10 /л; палочкоядерный сдвиг > 10%;

в) биохимический анализ крови – глюкоза > 10ммоль/л; мочевина > 12ммоль/л; билирубин > 40 мкм/л; амилаза > 1000ед/л или резкое снижение < 8 ед/л;

г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков из четырех позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит – больные подлежат направлению в реанимационное отделение.

IV. Протоколы диагностики и лечения панкреонекроза с явлениями панкреатогенного шока или выраженными системными расстройствами (тяжелое течение – severe pancreatitis, Атланта, 1992).

1. Госпитализация в ОРИТ;

2. Комплексная терапия шока и синдромных расстройств;

3. Антисекреторная терапия – препарат выбора – сандостатин (октреатид) 100 мкг 3 р. п/к;

- препараты резерва – квамател 20 мг 2 р., лосек 20 – 40 мг 2 р. в/в;

4. Антиферментная терапия (при наличии гиперферментемии) – контрикал (гордокс);

5. Профилактика гнойных осложнений (цефалоспорины 3 – 4 поколений);

фторхинолоны 2 – 3 поколений; препараты резерва - карбопенемы);

6. Реологически активная терапия – реополиглюкин, рефортан;

7. Профилактика тромбоэмболических осложнений;

8. Возможно более ранняя нутритивная поддержка (Унипит, Нутризон и др.);

9. Экстракорпоральные методы детоксикации (ГФ, ГДФ), при отсутствии эффекта от неинвазивных методов терапии и наличии показаний – гемокоррекция.