Рефракция
Преломляющая сила оптической системы глаза (рефракция) измеряется условной единицей — диоптрией. За одну диоптрию принята преломляющая сила стекла с главным фокусным расстоянием в 1 м. Диоптрия — это величина, обратная главному фокусному расстоянию, она выражается следующей формулой: D=1/F.
Возрастная динамика и методы исследования рефракции глаза
Выявление вида и степени астигматизма осуществляется с помощью цилиндрических стекол, в которых один из взаимно перпендикулярных меридианов оптически недеятелен.
Субъективное определение клинической рефракции может оказаться не только не вполне точным, но даже совершенно неправильным, так как в этом исследовании участвовала аккомодация, т. е. безусловнорефлекторная приспособляемость глаза к рассматриванию предметов на различных расстояниях. Возможно, что с помощью аккомодации нейтрализовались до известной степени и оптические плюсовые и минусовые линзы, на основании силы которых судили о виде и степени клинической рефракции.
В связи с этим необходимо помнить, что субъективный метод определения клинической рефракции является сугубо ориентировочным и более достоверен у лиц старше 40 лет.
Клиническая рефракция, следовательно, должна определяться объективными методами на фоне выключения (паралича) аккомодации. Выключение аккомодации осуществляется с помощью закапывания (инсталляций) в конъюнктивальный мешок каждого глаза так называемых циклоплегических: средств (1% раствор сульфата атропина, 0,25% раствор гидробромида скополамина, 1% раствор гидробромида гоматропина, 1% раствор циклоборина др.) по строго определенной методике в течение от 3 до 10 дней.
|
|
Объективное исследование рефракции глаза возможно методами скиаскопии и рефрактометрии. Наиболее доступными распространенным методом определения рефракции является скиаскопия (от «скиа» — тень, «скопео» — рассматриваю), или теневая проба. Ее осуществляют офтальмоскопом с плоским зеркалом после выключения аккомодации. При вращении освещенного зеркала вокруг вертикальной или горизонтальной оси яркость свечения отдельных участков зрачка изменяется, в его области пробегает тень. Направление движения и интенсивность тени в зрачке зависят от рефракции глаза и расстояния зеркала от глаза исследуемого. Обычно производят скиаскопию с расстояния 1 м. Основное положение теории скиаскопии заключается в том, что движения тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного видения исследуемого глаза совпадает с зеркалом, т. е. глазом исследующего. Это бывает при миопии в 1,0 D.
Миопия больше 1,0 D сопровождается движением тени в сторону, противоположную вращению зеркала. При гиперметропии, эмметропии и миопии, меньшей 1,0 D, тень перемещается в одноименном направлении. При исследовании вогнутым зеркалом с того же расстояния движения тени противоположны указанным. Следует учесть, что скиаскопия плоским зеркалом вызывает менее интенсивное освещение и сужение зрачка, поэтому движение тени видно лучше.
Скиаскопическое измерение степени аметропии основано на установлении перед исследуемым глазом корригирующих линз для изменения направления отраженных от глазного дна лучей и искусственного вызывания миопии в 1,0 D (и нейтрализации тени). Устанавливая перед глазом специальные скиаскопические линейки с положительными и отрицательными линзами, подбирают такую линзу, при которой исчезает движение тени в зрачке. Учитывая силу линзы, с которой рефракция глаза превращается в миопическую в 1,0 D, определяют рефракцию глаза.
|
|
Например, при скиаскопии тень, двигавшаяся в направлении движения зеркала, исчезла после приставления выпуклой линзы +3,0 D. Если линза +3,0 D делает глаз миопическим на 1,0 D, то его рефракция — гиперметропическая в 2,0 D. Если бы тень двигалась в противоположную сторону и исчезала бы при вогнутой линзе —3,0 D, то рефракция этого глаза миопическая в 4,0 D, так как при коррекции линзой — 3,0 D еще оставалась миопия в 1,0 D.
Таким образом, к силе вогнутой линзы, при которой исчезает тень, следует прибавлять, а от силы выпуклой линзы отнимать 1,0 D, если скиаскопия производилась с 1 м.
Диагностика астигматизма является наиболее сложной частью работы офтальмолога. Как известно, при эмметропии пучок световых лучей, идущий после прохождения преломляющих сред к сетчатке, имеет форму конуса, вершина которого совпадает с сетчаткой. При аметропии вершина такого конуса лежит перед сетчаткой или за ней. Эта вершина, т. е. главный фокус оптической системы глаза, должна представлять собой точку. Некоторые недостатки оптической системы глаза (сферическая и хроматическая аберрация и др.) приводят к искажению точечного изображения в главном фокусе.
При астигматизме преломленный пучок лучей имеет форму неправильного конуса вследствие того, что световые лучи в различных сечениях оптической системы глаза преломляются с различной силой.
|
|
Часто бывает астигматичной не только роговица, но и хрусталик. В астигматических глазах есть главные меридианы с наиболее сильной и наиболее слабой преломляющей силой. Если преломляющая сила одинакова по всему меридиану, то астигматизм называется правильным, если нет — неправильным.
Астигматизм бывает прямой и обратный. При прямом астигматизме более сильной рефракцией обладает вертикальный главный меридиан, при обратном — горизонтальный. Кроме того, различают три вида астигматизма:
1) простой астигматизм, когда в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в другом — миопия (простой миопический) или гиперметропия (простой гиперметропический);
2) сложный астигматизм, когда в обоих главных меридианах имеется аметропия одинакового вида (сложный миопический или гиперметропический), но различной степени;
3) смешанный астигматизм, когда в одном из главных меридианов имеется миопия, а в другом — гиперметропия. Если главные меридианы проходят в косом направлении, говорят об астигматизме с косыми осями. Правильный прямой астигматизм с разницей преломляющей силы в главных меридианах в 0,5 D считается физиологическим, он не вызывает субъективных жалоб.
Астигматизм, подобно миопии и гиперметропии, чаще определяется методом скиаскопии. После циклоплегии производят исследование рефракции отдельно в вертикальном, горизонтальном или косых меридианах. Можно пользоваться специальными таблицами. Для определения осей роговичного астигматизма удобен офтальмометр.
Рефракцию можно определять на рефрактометре, на большом безрефлексном электрическом офтальмоскопе с рефрактометрической приставкой. В настоящее время для этой цели имеются и более совершенные аппараты, такие, как офтальметрон, фороптер, диоптрон и др.
Клиническая рефракция, исследованная объективным методом, т. е. при выключении акта аккомодации, носит название статической клинической рефракции.
После определения клинической рефракции каждого глаза на фоне выключенной аккомодации вновь проверяют остроту зрения с подставлением оптических линз, которые соответствуют виду и степени аметропии (миопии, гиперметропии, астигматизма); при этом возможны некоторые расхождения в силе стекол. В связи с этим очковая коррекция выявленных аметропий производится лишь после прекращения циклоплегии с учетом зрительного комфорта.
Назначают, как правило, сферические собирающие (плюсовые, convex) или рассеивающие (минусовые, convex) линзы, а также цилиндрические в сочетании со сферическими. В зависимости от клинической рефракции, остроты зрения и состояния аккомодации очки могут быть моно- и бифокальными.
При высоких степенях аметропии, а также в случаях анизометропии (различная по виду и степени рефракция на каждом глазу) рекомендуются так называемые контактные линзы.
Контактные линзы, как правило, уменьшают явления анизэйконии (разновеликость изображений от каждого глаза, проецирующихся в головном мозге) и, следовательно, создают условия для бинокулярного зрения.
Глаза с гиперметропической рефракцией постоянно находятся в состоянии напряжения аккомодации при рассматривании предметов, расположенных как вблизи, так и вдали. Только во время сна наступает расслабление аккомодации.
Постоянное напряжение аккомодации при слабой (до 2,0D), средней (2,0—5,0D) или высокой (6,0 D и больше) дальнозоркости при зрительной работе на близком расстоянии может привести к явлениям «утомления» глаза, аккомодативной астенопии и, следовательно, очковая коррекция гиперметропии может явиться необходимым лечебным мероприятием. При гиперметропии показаны собирательные (плюсовые) линзы, так как они придают лучам, попадающим в глаз, сходящееся направление.
При определенной силе линзы задний главный фокус перемещается из мнимого пространства за глазом на сетчатку, глаз становится эмметропическим (соразмерным), а острота зрения будет соответствовать 1,0 или более. Однако при назначении очков следует учитывать не только корригируемую остроту зрения и величину дальнозоркости но и возраст. У детей до 3—5-летнего возраста можно оставлять без коррекции дальнозоркость до 2,0 D, если острота зрения высокая и после очковой коррекции не улучшается. Если при любой степени гиперметропии зрение под влиянием очковой коррекции повышается, то назначают соответствующие очки. Полная коррекция гиперметропии вне зависимости от высокой остроты зрения показана при сходящемся косоглазии у ребенка. Поскольку дальнозоркость у детей с каждым годом уменьшается (на 0,5—1,0 D), очки необходимо ежегодно менять в соответствии с рекомендациями окулиста.
При миопии слабой (до 3,0 D), средней (3,0—5,0 D) и высокой (6,0 D и более) степени острота зрения всегда ниже 1,0. В связи с этим лица с близорукостью всегда нуждаются в очковой коррекции преимущественно для рассматривания отдаленных предметов. Подставление к глазам с миопией вогнутых рассеивающих стекол всегда повышает остроту зрения, так как придает параллельным лучам расходящееся направление и отодвигает главный фокус к сетчатке. При определенной силе линзы он совпадает с сетчаткой, и острота зрения может повыситься до 1,0 и более.
Миопы без коррекции видят все в кругах светорассеяния, они непроизвольно прищуривают глаза и этим, слегка уменьшая световой поток, улучшают зрительное восприятие.
У миопов дальнейшая точка ясного видения лежит близко к глазу, и при работе на близком расстоянии они, почти не пользуясь аккомодацией, усиленно напрягают конвергенцию. В результате большой нагрузки на внутренние прямые мышцы появляются неприятные ощущения в области лба и висков, боль в глазах, светобоязнь и т. д. — возникает мышечная астенопия. Очковая коррекция близорукости осуществляется в условиях выключения аккомодации циклоплегиками. Как правило, показана почти полная коррекция выявленной миопии. Если близорукость у ребенка велика, то постепенно увеличивают силу стекол в соответствии с переносимостью и возрастом. Лучше коррекция миопии контактными линзами (у детей старше 3—6 лет). Необходимо иметь в виду, что в отличие от дальнозоркости близорукость ежегодно (чаще до полового созревания) увеличивается (в пределах 0,5 D) и, следовательно, необходима ежегодная проверка клинической рефракции в условиях циклоплегии с последующей оптимальной оптической коррекцией. Близорукость, особенно значительная, нередко сопровождается выраженными морфологическими изменениями всех структур глаза (растяжение, истончение, разрывы, кровоизлияния и т. п.), и очковая коррекция в таких случаях не обеспечивает восстановления высокой остроты зрения.
Наконец, необходимо знать, что при запоздалой очковой коррекции или вообще без коррекции любых видов, разновидностей и степеней аметропии и особенно анизометропии могут возникать явления не только астенопии, но и амблиопии (понижение зрения от бездеятельности), расстройства бинокулярного зрения и содружественное косоглазие.
В связи с этим важно раннее определение клинической рефрации у детей и своевременная оптимальная оптическая коррекция аметропий.