Тема: Клиническая фармакология в кардиологии. Фармакотерапия ИБС.ИБС – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением илипрекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическимпроцессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарнымкровотоком и потребностями миокарда в кислороде. Факторы риска:артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение («большаятройка»),сахарный диабет, наследственная предрасположенность, избыточнаямасса тела, гиподинамия, возраст, мужской пол.Сочетание факторов риска увеличивает риск развития атеросклероза.Стенокардия напряжения проявляется приступом болей за грудиной, с типичнойиррадиацией, возникающих на высоте физической нагрузки, купирующихсянитроглицерином. При установлении функционального класса учитываетсяспособность больного выполнять физическую нагрузку.По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий возникает«стенокардия покоя».На прогрессирование стенокардии указывает увеличение частоты приступов,изменение характера боли, появление новой иррадиации, увеличение дозынитроглицерина для купирования приступа стенокардии.Инфаркт миокарда – очаговый некроз сердечной мышцы. Тяжесть состояние иклиническая картина определяются обширностью и локализацией некроза.Основным клиническим проявлением является болевой синдром. Основные группы антиангинальных препаратов при лечении ИБС. Различают следующие группы антиангинальных средств1)Нитраты и близкая к ним группа сиднониминов.2)Блокаторы (-адренергических рецепторов.3)Антагонисты кальция. Нитраты и близкая к ним группа сиднониминов.Механизм действия нитратов:нитраты взаимодействуют с SH-группами, образуя оксид азота, что приводит вконечном итоге к расслаблению гладкомышечной клетки и вазодилятации;оказывают дилятирующее влияние на вены, уменьшая, таким образом,преднагрузку;перераспределяют внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированногоучастка благодаря расширению коллатералей в коронарной системе,уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.Нитраты короткого действияПрименяются для купирования приступа стенокардии, путь введения - под язык,число индивидуально – в зависимости от частоты и тяжести приступа.Купирующий эффект проявляется через 1-3 минуты, максимальное действиенаступает через 5-6 мин., продолжительность действия – 10 мин..нитроглицерин для сублингвального приема в таблетках (по 0,5мг),1% спиртовый раствор нитроглицерина, капсулы нитроглицерина (в однойжелатиновой капсуле содержится 0,05мл 1% масляного растворанитроглицерина).Часто встречаемый побочный эффект– головная боль, которая обусловленавазодилятацией и затруднением оттока венозной крови из головного мозга, дляуменьшения боли можно добавить ментол или валидол, которые улучшают оттоккрови от мозга.Нитраты длительного действия для приема внутрьПредназначены для профилактики приступов стенокардии. Начало действияпрепаратов этой группы через 20-30 мин. После приема, максимальный эффектразвивается через 60-90 мин.сустак forte, сустак mite, нитронг, нитро-мак, нитрогранулонг, нитросорбид.Препараты нитроглицерина для внутривенного введения:перлинганит, нитроглицерин 1% спиртовый раствор, нитро 5мг/мл.Внутривенные формы нитроглицерина показаны при инфаркте миокарда,нестабильной стенокардии, острой левожелудочковой недостаточности.Побочные эффекты: артериальная гипотензия, которая зависит от скоростивведения препарата, головная боль, синусовая брадикардия.При длительном, регулярном приеме нитратов развивается толерантность кданным препаратам, причиной которой является истощение SH-групп.Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам:назначение более высоких доз нитратов на прием (но этот метод эффективен втечение нескольких дней), лечение малыми дозами (если такая дозанеэффективна, то можно сочетать с другими антиангинальными средствами),сочетание приема нитратов с ингибиторами АПФ, содержащими SH-группу, отменана 3-5 дней препаратов, а на это время назначить другое антиангинальноесредство. Основные противопоказания к назначению нитратовГлаукома, повышение внутричерепного давления, инсульт, артериальнаягипотензия.Группа сиднониминов молсидомин (корватон, сиднофарм).Обладает вазодилятирующим влиянием на коронарные сосуды, уменьшаетпреднагрузку, а в больших дозах и посленагрузку, улучшает кровоснабжениеишемизированных участков миокарда, снижает агрегацию тромбоцитов.Поскольку действие молсидомина не зависит от SH-групп, толерантность к немуне развивается, в связи, с чем молсидомин может быть назначен в 3-5 дневныйперерыв нитратов.Молсидомин показан для профилактики и купирования приступа стенокардии принепереносимости нитроглицерина.Побочные эффекты наблюдаются редко – это может быть снижение АД, головнаяболь, учащение сердцебиения. Блокаторы (-адренергических рецепторовснижают воздействие катехоламинов на миокард,уменьшает сократительную способность миокарда,увеличивают доставку кислорода к миокарду в связи с увеличениемколлатерального кровотока в пользу ишемизированных субэндокардиальных слоевмиокарда.Некардиоселективные (-адреноблокаторы.(пропранолол, надолол, тимолол)связываясь с (1, (2-адренорецепторами, блокируют влияние на нихадренергических медиаторов.Кардиоселективные (-адреноблокаторы: (метопролол, атенолол)Избирательно блокируют (1-адренорецепторы миокарда и не влияют на (2-адренорецепторы.Внутренняя симпатомиметическая активность присуща некардиоселективным (-адреноблокаторам (окспренолол, пиндолол, лабетолол) и кардиоселективным (-адреноблокаторам (ацебуталол, талинолол). Данные препараты способны нетолько блокировать, но и частично стимулировать (-адренорецепторы. (-адреноблокаторы применяются для лечения стабильной стенокардии. Дозувсегда следует подбирать индивидуально. При резкой отмене (-адреноблокаторов возникает обострение ИБС. Противопоказанием для назначения (-адреноблокаторов является острая ихроническая сердечная недостаточность, обструктивные заболевания легких,синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-IIIстепени, артериальная гипотензия, лабильный сахарный диабет. Антагонисты кальцияблокируют кальциевые каналы, нарушают проникновение Са2+в миофибриллы:расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, снижают потребностьмиокарда в кислороде, посленагрузку.Верапамил (изоптин, финоптин)Обладает выраженным антиангинальным действием, а также антиаритмическим игипотензивным действием, максимальная суточная доза препарата - 480мг (в 3приема). Угнетает проводимость, снижает ЧСС.Нифедипин.Группа нифедипина обладает антиангинальным и гипотензивным действием. Неснижают проводимость, учащают ЧСС, могут вызвать отеки ног.Коротко действующая форма нифедипина (коринфар, кардафен) может бытьиспользована для купирования гипертонических кризов, приступов стенокардии.Для длительного лечения стенокардии и артериальной гипертензии могутприменятся производные дигидропиридина II поколения (амлодипин,никардипин), действующих более продолжительно и обладающих меньшимотрицательным инотропным эффектом.ДилтиаземПо фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение междунифедипином и верапамилом. Обладает антиангинальным, антиаритмическим игипотензивным действием.Антагонисты кальция (кроме нифедипина) не влияют на частоту летальности приклассической стенокардии, но уменьшают частоту приступов, потребность внитратах и повышают переносимость физических нагрузок. Рациональные комбинации основных антиангинальных средств.(-адреноблокаторы + нифедипин,(-адреноблокаторы + нитраты,антагонисты кальция + нитраты Фармакотерапия хронической недостаточности кровообращения (ХНК) Недостаточность кровообращения – патологическое состояние, при которомработа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает доставку органам итканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначалепри повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая илиэмоциональная нагрузка), а затем и в покое.ХНК формируется от нескольких недель до нескольких лет.Хроническая левожелудочковая недостаточность – развивается постепенно прихронических заболеваниях, протекающих с преимущественной нагрузкой на левыйжелудочек. Она характеризуется главным образом венозным застоем в легких.Ранними признаками являются постепенное нарастание одышки при физическихнагрузках и склонность к тахикардии.Хроническая правожелудочковая недостаточность – чаще присоединяется клевожелудочковой недостаточности вследствие глубоких нарушений легочногокровообращения, повышения давления в системе легочной артерии и перегрузкиправого сердца. Изолированная правожелудочковая недостаточность можетвозникнуть при хронических заболеваниях легких и некоторых пороках сердца,особенно врожденных, протекающих с перегрузкой правого желудочка,значительном ожирении, кифосколиозе. Правожелудочковая недостаточностьпроявляется главным образом застоем в венах большого круга кровообращения.Ранними признаками правожелудочковой недостаточности являются стойкаятахикардия, отечность или пастозность голеней, особенно к концу дня,увеличение печени.Недостаточность обоих желудочков сердца характеризуется признаками застоя вбольшом и малом кругах кровообращения. В конечной стадии ХНК возникаютдистрофические изменения органов. Основные группы препаратов, применяемые для лечения ХНК. I. Мочегонные средства.Применяют для устранения отечного синдрома.При IIА стадии мочегонную терапию рекомендуется начать с малых дозтиазидовых диуретиков (гипотиазид, дихлотиазид), при неэффективности можноувеличить дозы до оптимальных или назначить петлевые диуретики (фуросемид,урегит), начиная с малых доз до оптимальных.При IIБ стадии наиболее эффективны петлевые диуретики в виде монотерапииили в сочетании с калийсберегающими диуретиками.При III стадии - комбинация мочегонных препаратов в оптимальных дозах.Терапия проводится под контролем диуреза, массы тела, электролитногосостава крови, АД.При лечении диуретиками возможно нарушение водно-электролитного обмена,кислотно-щелочного равновесия, нарушения белкового, липидного, углеводногообменов., аллергические реакции. II. Периферические вазодилятаторы. Венозные вазодилятаторы (нитраты, молсидомин)Расширяют емкостные венозные сосуды, ограничивают приток к малому кругукровообращения, уменьшают давление заполнения левого желудочка, снижаютпотребность миокарда в кислороде и облегчают работу сердца.Используются у больных с перегрузкой малого круга кровообращения, то есть свысокой преднагрузкой. Венозные вазодилятаторы значительно разгружают малыйкруг кровообращения, но почти не увеличивают сердечный выброс. - Артериальные вазодилятаторы (апрессин, фентоламин). - Расширяют артерии и артериолы, уменьшают общее периферическое сопротивление, тем самым облегчают посленагрузку на левый желудочек и понижают потребность миокарда в кислороде. Они также увеличивают сердечный выброс. - Используются у больных с незначительной перегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом и достаточным уровнем АД. - Вазодилятаторы смешанного действия (натрия нитропруссид, празозин) - Вызывают одновременно дилятацию вен и артерий, снижая после, -преднагрузку. Они значительно снижают потребность миокарда в кислороде. - Применяются при тяжелой ХНК, перегрузке малого круга и низком сердечном выбросе. III. Ингибиторы АПФИнгибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу – каптоприл.Ингибиторы АПФ, содержащие карбоксильную группу - эналаприл, рамиприл,лизиноприл.Фосфорсодержащие ингибиторы АПФ – фозиноприл.Основной механизм действия ингибиторов АПФ состоит в снижении активностиангиотензин-конвертирующего фермента. Ингибиторы АПФ:вызывают системную вазодилятацию, опосредованное этим снижение преднагрузкии посленагрузки на сердце способствует улучшению его систолической идиастолической функций, предотвращают прогрессирование дилятации левогожелудочка, приводят к коронарной вазодилятации,-улучшают регионарное кровообращение, обладают нефропротективным действием,предотвращают развитие толерантности к нитратам, уменьшение синтеза исекреции альдостерона, следовательно, снижение задержки натрия и воды,уменьшение ОЦК, задерживают калий, уменьшают на 30% частоту возникновенияжелудочковых аритмий, связанных с гипокалиемией, улучшают метаболизмглюкозы, ингибируют распад брадикинина.Побочные эффекты:Артериальная гипотензия, лейкопения, кашель, желудочно-кишечныерасстройства, аллергические реакции.Противопоказания: беременность, билатеральный стеноз почечных артерий.С осторожностью использовать принизком артериальном давлении, гиперкалиемии, поражении сосудов почек,почечной недостаточности.Использование ИАПФ в лечении ХНК способствуют улучшению качества иувеличению продолжительности жизни больных. IV. Сердечные гликозиды.Сердечные гликозиды:-усиливают и укорачивают систолу, в результате увеличивается систолическийвыброс, минутный объем, удлиняют диастолу, подавляют возбудимостьсинусового узла, угнетают автоматизм синусового узла, что приводит курежению сердечного ритма, замедляют АВ проводимость, обладаютдиуретическим действием, снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем. Показания для назначения сердечных гликозидов:1) Хроническая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом всочетании с мерцательной тахиаритмией – лечение проводится пероральнымприемом сердечных гликозидов.2) Хроническая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом ссинусовым ритмом, если не удается компенсировать при помощи диуретиков иингибиторов АПФ - лечение проводится пероральным приемом сердечныхгликозидов.3) Наджелудочковые тахиаритмии независимо от присутствия или наличиянедостаточности кровообращения – обычно лечение проводится внутривеннымиинъекциями сердечных гликозидов. Противопоказания:атриовентрикулярная блокада II ст., синусовая брадикардия, аллергическиереакции, гипокалиемия, синдром слабости синусового узла, синдром WPW. Различают два периода в лечении.I Период насыщения:II Период поддерживающей терапииДля достижения насыщающей дозы сердечных гликозидов используют три метода:1) метод быстрого насыщения, который заключается в том, что полная насыщающая доза вводится в течение суток, а на следующий день больного переводят на поддерживающую дозу. Данная методика применяется очень редко в случае крайне тяжелого состояния больного;2) метод умеренно быстрого насыщения заключается в том, что оптимальная насыщающая доза вводится в течение 3-4 суток. Используется редко.3) метод медленного насыщения более распространен. При этом темпе насыщения больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает на 5-7 день, с момента насыщения фиксированная доза автоматически становиться поддерживающей.Лечение сердечными гликозидами проводят под контролем ЭКГ, определенияэлектролитов в сыворотке крови. Одним из объективных показателей эффектасердечных гликозидов является уменьшение ЧСС.Некоторые препараты снижают клиренс дигоксина и повышают его концентрацию вкрови, например, кордарон, хинидин, изоптин, тетрациклин и др. Поэтому дозусердечных гликозидов при одновременном использовании с этими средствамиуменьшают на 25-50%. Повышается токсичность гликозидов при одновременномсочетании с эуфиллином, адреналином, препаратами кальция.Передозировка сердечных гликозидов проявляется брадикардией, нарушениемритма, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, болями в животе, головнойболью, бессоницей, окрашенностью предметов в желтый или зеленый цвет.Помощь: отмена сердечного гликозида; введение препаратов калия;антиаритмическая терапия; унитиол, применения Fab-фрагментов антител длясвязывания сердечных гликозидов, а именно дигибида (каждые 40мг препаратасвязывают 0,6мг дигоксина или дигитоксина). Негликозидные инотропные средства.Применяется две группы препаратов:1) стимуляторы (-адренергических рецептров (допамин, добутамин, ибопамин);2) ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, амринон)Негликозидные инотропные средства повышают работу сердца, увеличиваютпотребность миокарда в кислороде («кнут для сердца»). Негликозидныеинотропные средства увеличивают сократительную способность миокарда иулучшают качество жизни, но оказывают неблагоприятное влияние на прогнозжизни. Поэтому данные препараты применяются для лечения острой сердечнойнедостаточности и острой декомпенсации тяжелой ХНК при отсутствии эффектаот комбинированной терапии. Фармакотерапия артериальной гипертензии.Успех гипотензивной терапии во многом зависит от дисциплинированностибольного, соблюдением им режима приема препаратов. Используется схемапоэтапного лечения. На первом этапе – немедикаментозные воздействия. Навтором этапе – монотерапия (диуретик, ингибитор АПФ, антикальциевыйпрепарат, (-блокатор). Диуретики усиливают действие большинствагипотензивных препаратов, поэтому, если больной их не получает, апроводимая терапия неэффективна, следует добавить диуретик. На третьемэтапе либо увеличивают дозу препарата, либо меняют его, либо добавляютпрепарат другой группы. На четвертом этапе добавляют второй или третийпрепарат. Во многом выбор препарата для конкретного больного определяетсясостоянием органов мишеней, наличием сопутствующих заболеваний. Вопросы для самоконтроля. 1. Основные группы препаратов, применяемых для лечения ХНК.2. Сердечные гликозиды в фармакотерапии ХНК.3. Гликозидная интоксикация. Диагностика. Лечение.4. Негликозидные инотропные средства. Их роль в лечении ХНК.5. Мочегонные препараты в фармакотерапии ХНК.6. Периферические вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.7. Венозные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.8. Артериальные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.9. Смешанные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.10. Ингибиторы АПФ в фармакотерапии ХНК.11. Основные группы антиангинальных препаратов при фармакотерапии ИБС.12. Использование нитратов короткого и пролонгированного действия в фармакотерапии ИБС.13. Толерантность к нитратам. Мероприятия по преодолению толерантности к нитратам.14. Группа сиднониминов (молсидомин) в фармакотерапии ИБС.15. (-адреноблокаторы в фармакотерапии ИБС.16. Антикальциевые препараты в фармакотерапии ИБС.17. Рациональные комбинации основных антиангинальных средств. Тесты. 1..Ингибитором АПФ является:1)апрессин2)нитросорбид3)сиднофарм4)каптоприл5)празозин 2.У больных с ХНК отмечено увеличение продолжительности жизни на фонеприема:1)сердечных гликозидов2)диуретиков3)эналаприла4)правильно 1 и 2 3.Препаратом, преимущественно расширяющим вены, является:1)сиднофарм2)апрессин3)празозин 4.Препаратом, преимущественно расширяющим артериолы, является:1)нитросорбид2)сиднофарм3)апрессин4)каптоприл 5.Наиболее эффективно облегчается или устраняется назначение венозныхвазодилятаторов:1)одышка2)периферические отеки3)все перечисленное 6.Начальная доза эналаприла при лечении ХНК у нормотоника:1)2,5-5мг2)5-10мг3)10-15мг4)15-20мг 7.Каптоприл относится к:1)(-блокаторам2)(-блокаторам3)антагонистам кальция4)ингибиторам АПФ 8.Основной механизм действия каптоприла состоит:1)непосредственное влияние на сосудистый тонус2)антирениновом эффекте3)снижении активности ангиотензин-конвертирующего фермента4)снижении синтеза альдостерона 9.При приеме эналаприла концентрация ангиотензина II крови:1)увеличивается2)уменьшается3)не изменяется 10.Каптоприл нежелательно комбинировать с:1)верошпироном2)гипотиазидом3)фуросемидом 11.Побочными эффектами ИАПФ являются1)сухой кашель2)бронхообструктивный синдром3)периферические отеки 12.Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ является:1)двусторонний стеноз почечных артерий2)бронхиальная астма3)почечная недостаточность с азотемией4) все перечисленное 13.Купирующий эффект нитратов короткого действия проявляется через 3. мин. 4. мин.3)5мин. 14.Из перечисленных препаратов нитроглицерина для внутривенного введенияприменяется:1)сустак forte2)перлинганит3)нитрогранулонг4)нитронг 15.Противопоказанием к назначению нитратов является:1)глаукома2)ревматизм3)пиелонефрит4)нарушение сердечного ритма5)катаракта 16.Из перечисленных (-адреноблокаторов внутренней симпатомиметическойактивностью обладает:1)окспренолол2)пиндолол3)ацебутолол4)все перечисленные 17.Из перечисленных (-адреноблокаторов к неселективным относится:1)надолол2)метопролол3)атенолол 18.Из перечисленных (-адреноблокаторов к кардиоселективным относится:1)метопролол2)атенолол3)ацебутолол4)талинолол5)все перечисленные 19.Использование (-адреноблокаторов при стенокардии основывается на:1)блокировании влияние симпатической нервной системы на сердце2)снижении работы сердца3)снижении потребления миокардом кислорода4)всем перечисленным 20.Побочная реакция в виде отека лодыжек чаще развивается при преме:1) нифедипина2) финоптина3)анаприлина 21.Побочные действия (-адреноблокаторов:1)снижение сократимости миокарда2)гипергликемия3)повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП4)все перечисленные 22.Какими свойствами обладает верапамил:1)антиангинальными2)антиаритмическими3)гипотензивными4)всеми перечисленными 23. Какими свойствами обладает нифедипин:1)антиангинальными2)антиаритмическими3)гипотензивными4)всеми перечисленными5)правильно 1 и 3 24.Верапамил1)угнетает проводимость2)не влияет на проводимость3)учащает ЧСС4)урежает ЧСС5)правильно 1 и 46)правильно 2 и 3 25.Нифедипин1)угнетает проводимость2)не снижает проводимость3)учащает ЧСС4)урежает ЧСС5)правильно 1 и 46)правильно 2 и 3 26.Коротко действующая форма нифедипина может быть использована для:1)купирования гипертонического криза2)купирования приступа стенокардии3)лечения острого инфаркта миокарда4)правильно 1 и 2 27.К производным дигидропиридина II поколения относятся:1)нифедипин2)амлодипин3)дилтиазем4)никардипин5)правильно 2 и 46) правильно 2 и 3 28.Производные дигидропиридина II поколения обладают:1) меньшим отрицательным инотропным эффектом2)более продолжительным действием3)всем перечисленным 29.Какие комбинации антиангинальных препаратов более рациональны:1)(-адреноблокаторы + нифедипин2)(-адреноблокаторы + нитраты3)антагонисты кальция + нитраты2) (-адреноблокаторы + верапамил3) правильно 1, 2, 34) все ответы правильные 30.Противопоказания для назначения нитратов:1)глаукома,2)повышение внутричерепного давления3)инсульт4)артериальная гипотензия5)все перечисленное 32.Тактика назначения (-адреноблокаторов при стенокардии:1)начинать лечение с малых доз для определения индивидуальнойчувствительности2)начинать с дозы, урежающей ЧСС до 60 уд в мин. Через 2 часа после приема3) (-адреноблокаторы нежелательны. Ответы: 1(4), 2(3), 3(1), 4(3), 5(1), 6(1), 7(4), 8(3), 9(2), 10(1), 11(1),12(1), 13(1), 14(2), 15(1), 16(4), 17(1), 18(5), 19(4), 20(1), 21(4),22(4), 23(5), 24(5), 25(6), 26(4), 27(5), 28(3), 29(3), 30(5), 31(1).