САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
Регистрация: | ||||||||||
N | ||||||||||
Дата: | " | " | г. | |||||||
Подпись | ||||||||||
(должность, Ф.,И.,О.) | ||||||||||
1. Общие сведения об организации
№ стр | Содержание сведений | Код | ||||
1.1 | Полное наименование организации по Уставу | |||||
Сокращенное наименование организации | ||||||
ИНН | ||||||
ОГРН | ||||||
ОКПО | ||||||
1.2 | Юридический адрес | |||||
1.3 | Фактический адрес | |||||
1.4 | Субъект | |||||
Российской Федерации | ||||||
1.5 | Район, город | |||||
1.6 | Вид экономической | |||||
деятельности (основной) | ||||||
1.7 | Сфера экономической | |||||
деятельности | ||||||
1.8 | Форма собственности | |||||
1.9 | Руководитель: Ф.,И.,О., должность | |||||
1.10 | Телефон, факс, e-mail организации |
1.11 | Мероприятия | Дата | Дата согласования с органами Роспотребнадзора |
Ввод в эксплуатацию | - <*> | ||
Последняя реконструкция | |||
Смена профиля организации |
____________________
<*> Не заполняется.
1.12 | Класс организации согласно СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 "Санитарно- защитные зоны и санитарная классификация организации, сооружений и иных объектов" |
Организация первого класса - 1 000 м | |
Организация второго класса - 500 м | |
Организация третьего класса - 300 м | |
Организация четвертого класса - 100 м | |
Организация пятого класса - 50 м | |
Не классифицируется |
1.13 | В пределах СЗЗ проживает население (да/нет): если да, указать количество человек | |
СЗЗ выдержана в соответствии с СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 (да/нет) | ||
Наличие согласованного проекта СЗЗ (да/нет) | ||
Границы СЗЗ утверждены (да/нет) |
1.14 | Общая численность работающих в организации, | |
в т.ч. | ||
Мужчин | ||
Женщин, в т.ч. | ||
женщин детородного возраста (15 - 49 лет) | ||
включительно) | ||
Лиц моложе 18 лет (оба пола) |
1.15 | Численность контингентов, подлежащих ПМО |
1.16 | Количество новообразований по данным ПМО | |
в т.ч. подтвержденных как профессиональные |
1.17 | Выполнение программы производственного контроля |
1.18. Вид выпускаемой продукции
N п/п | Наименование продукции | Наличие санитарно-эпидемиологического заключения для продукции,подлежащей санитарно-эпидемиологической оценке <*> |
<*> При отсутствии заключения проставить "0"; при наличии - "1". |
2. Санитарно-гигиеническая характеристика структурных
подразделений, технологических процессов, сырья, продукции,
представляющих канцерогенную опасность
2.1. Характеристика технологического процесса
N п/п | Технологические процессы, при которых используются канцерогенные вещества | Наименование канцерогенного вещества | Номер CAS | Наименование структурного подразделения, участка | Размещение <*> | |||
Из. | Зд. | Бл. | ||||||
<*> Из. - изолированное здание; Зд. - в составе здания; Бл. - в блоке с другими производствами, технологическими операциями; в соответствующие ячейки поставить знак "+". | ||||||||
2.2. Используемое сырье, расходные материалы, промежуточные продукты, представляющие канцерогенную опасность
N п/п | Сырье, расходные материалы, промежуточные продукты | Содержание канцерогенных веществ | ||||||||||||
наименование | агрегатное состояние <*> | масса (объем) в год | ед. изм. <**> | наименование канцерогенных веществ | номер CAS | фактическое содержание канцерогенных веществ <***> | ед. изм. <**> | допустимое в соответствии | ||||||
Т | Ж | Г | с ГОСТ | с ТУ | другое (указать) | |||||||||
<*> Т - твердое; Ж - жидкое; Г - газообразное; в соответствующие ячейки поставить знак "+". <**> Размерность в единицах по технической документации. <***> При отсутствии данных проставить "0". | ||||||||||||||
2.3. Конечная продукция, представляющая канцерогенную опасность
N п/п | Конечная продукция | Содержание канцерогенных веществ | ||||||||||||
наименование | агрегатное состояние <*> | масса (объем) в год | ед. изм. <**> | наименование канцерогенных веществ | номер CAS | фактическое содержание канцерогенных веществ <***> | ед. изм. <**> | допустимое в соответствии | ||||||
Т | Ж | Г | с ГОСТ | с ТУ | другое (указать) | |||||||||
<*> Т - твердое; Ж - жидкое; Г - газообразное; в соответствующие ячейки поставить знак "+". <**> Размерность в единицах по технической документации. <***> При отсутствии данных проставить "0". | ||||||||||||||
2.4. Перечень профессий (должностей), в которых возможен контакт с канцерогенными веществами, и результаты контроля канцерогенных веществ в воздухе рабочей зоны
N п/п | Наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места | Профессия (должность) | Код профессии (должности) по ОКПРД | Канцеро-генный фактор | Номер CAS | Численность работников | Количество определений содержания канцерогенных веществ в воздухе рабочей зоны <*> | |||||||||
муж-чин | женщин | всего | в т.ч. моложе 18 лет | |||||||||||||
всего | в т.ч. 15 - 49 лет | |||||||||||||||
ИТОГО | ||||||||||||||||
<*> 1 - всего измерений. Если контроль канцерогенных веществ отсутствует, ставится "0"; 2 - количество проб, не превышающих ПДК канцерогенов в воздухе рабочей зоны за последние 3 года; 3 - количество проб, превышающих ПДК канцерогенов в воздухе рабочей зоны за последние 3 года от 1,1 до 4,0 раз; 4 - количество проб, превышающих ПДК канцерогенов в воздухе рабочей зоны за последние 3 года от 4,1 до 10,0 раз; 5 - количество проб, превышающих ПДК канцерогенов в воздухе рабочей зоны за последние 3 года более 10,0 раз. | ||||||||||||||||
3. Характеристика загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами
3.1. Выбросы канцерогенных веществ в атмосферу
N п/п | Источники выброса | Канцерогенные вещества | |||||||
наименование источника | инв. номер источника | наименование канцерогенных веществ | номер CAS | ПДВ <*>, т/год, дата окончания действия | ВСВ <*>, т/год, дата окончания действия | фактический выброс, т/год <*> | концентрация на границе СЗЗ <**>, мг/м3 | ||
<*> При отсутствии проекта ПДВ, ВСВ и данных по фактическому выбросу проставить "0". <**> Если отсутствует СЗЗ, приводится концентрация вещества в зоне влияния выбросов организации. При отсутствии информации о концентрации вещества ставится "0". | |||||||||
3.2. Загрязнение промышленных сточных вод канцерогенными веществами
N п/п | Источники сброса сточных вод | Канцерогенные вещества в сточных водах | Место сброса сточных вод | |||||||||
Наименование источника сброса | объем сточных вод (м3/сут.) | наименование канцерогенных веществ <*> | номер CAS | концентрация канцерогенных веществ <*> | ПДС <*>, м3/год | факти-ческий сброс, м3/год <*> | ||||||
всего | прошедших локальную очистку | принятых на очистку на общегородские сооружения | сбрасы-ваемых без очистки | исходная | после локальной очистки | |||||||
<*> При отсутствии данных и согласованного проекта нормативов ПДС проставить "0". |
3.3. Характеристика отходов, образующихся в организации, и обращение с отходами
N п/п | Отходы | Канцерогенные вещества в отходах | Наименование организации, принимающей отходы | |||||||||||
наимено-вание отходов | наличие действующего проекта лимитов размещения отходов <*> | агрегатное состояние <**> | количество отходов за год (т) | класс опасности | наимено-вание канцеро-генных веществ <***> | номер CAS | содержание (мг/кг, %) <***> | способ хранения отходов | способ обезвре-живания отходов | |||||
Т | Ж | Г | ||||||||||||
<*> При наличии данных ставится "1", при отсутствии - проставить "0". <**> Т - твердое; Ж - жидкое; Г - газообразное; в соответствующие ячейки поставить знак "+". <***> При отсутствии данных ставится "0". | ||||||||||||||
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам паспортизации организации
4.1. Канцерогеноопасной признана организация в целом: | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(в соответствующей ячейке поставить знак: V) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Канцерогеноопасными признаны отдельные подразделения организации: | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(в соответствующей ячейке поставить знак: V) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Цеха: | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(в соответствующей ячейке поставить знак: V) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Технологические участки: | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(в соответствующей ячейке поставить знак: V) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рабочие места: | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(в соответствующей ячейке поставить знак: V) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3. Количество работников в организации, имеющих производственный контакт с канцерогенными факторами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(цифрами) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(то же прописью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.4. Наличие источников загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами: | Да | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.5. Рекомендации по снижению степени канцерогенной опасности в организации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Члены комиссии (должность, Ф.,И.,О., подпись): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата: " | " | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||