Паспортные сведения.
1. Ф.И.О. – Смирнов Игорь Юрьевич
2. Возраст – 45 лет
3. Дата, час и минуты поступления – 6.02.13 в 1255
4. Пол – мужской
5. Национальность – Беларусь
6. Место жительства – г. Лепель, ул. Володарского 63-2
7. Место работы – не работает
Жалобы больного.
Жалобы на момент поступления.
На момент поступления пациент жалуется на резкую, сильную, постоянную боль в правом бедре, отёк правого бедра.
Жалобы на момент курации.
На момент курации пациент жалуется на ноющую боль в правом бедре, которая возникает при движении, в покое не беспокоит.
Анамнез жизни.
Перенесённые заболевания – ветрянка, ОРВИ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерологические заболевания, сифилис, ВИЧ отрицает. Из операций – аппендектомия в 2001 году, различные травмы отрицает. Гемотрансфузии не проводились. А ллергологический анамнез не отягощён. Из вредных привычек – употребление алкоголя.
Начало и течение заболевания.
Травма была получена 20.01.2013 в 100 в быту. Объясняет, что шёл по скользкой улице в состоянии алкогольного опьянения, поскользнулся и упал, ударился правым боком (бедром) о бордюр. В повреждённой конечности (правом бедре) возникла резкая сильная боль, бедро стало отекать (увеличилось в три раза). Встать самостоятельно не смог. В связи с этим окружающими была вызвана скорая помощь. Работниками скорой помощи была произведена иммобилизация правой ноги, введены обезболивающие. Транспортировался в приёмное отделение Лепельской центральной районной больницы в положении лёжа. В Лепельской больнице после проведения соответствующих исследований был выставлен диагноз: Закрытый оскольчатый перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением. Алкогольное опьянение 2,17%0. 20.01.13 наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости.
6.02.2013 поступил в Витебскую областную клиническую больницу для дальнейшего лечения. 7.02.2013 наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости правой голени, груз 5 кг, к 2000 груз увеличен до 8 кг. На данный момент проходит дальнейшее лечение.
Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение спокойное.
Телосложение правильное, рост 178 см, вес 75 кг.
Кожа обычной окраски. Кожной сыпи, зуда нет. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены.
Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Шумов нет.
Число дыханий 18 в минуту. Перкуторно звук ясный лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Рвоты нет. Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул ежедневный.
Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный.
Описание локального статуса в день курации.
Правая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 8 кг, через бугристость правой большеберцовой кости. Кожа правого бедра бледная, кровоподтёков, ссадин, рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, острая боль в средней трети, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены, определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.
Предварительный диагноз.
На основании:
жалоб пациента (пациент жалуется на резкую, сильную, постоянную боль в правом бедре, отёк правого бедра);
анамнеза заболевания (травма была получена в быту, шёл по скользкой улице в состоянии алкогольного опьянения, поскользнулся и упал, ударился правым боком (бедром) о бордюр, очень быстро появилась сильная боль и начал нарастать отёк, встать самостоятельно не смог. На момент поступление алкогольное опьянение 2,17%0);
можно выставить следующий основной предварительный диагноз – Закрытый перелом правого бедра. Алкогольное опьянение 2,17%0.
Результаты рентгенологического, лабораторного и других специальных методов обследования.
Рентгенограмма от 31.01.13
На рентгенограмме правого тазобедренного сустава определяется подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков на ½ ширины диафиза и с захождением их по длине на 6 см.
Рентренограмма от 11.02.13
Рентгенологическая картина не изменилась и соответствует той, что была раньше.
ОАК от 7.02.13
Эритроциты 4,45*1012/л
Гемоглобин 143 г/л
ЦП 0,97
СОЕ 6 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы 3%
Сегментоядерные нейтрофилы 44%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 30%
Анализ мочи от 7.02.13
Цвет соломенно-желтый
Относительная плотность 1016
Белок 0,04 г/л
Глюкоза нет
Эпителий плоский нет
Лейкоциты 1-3
Эритроциты 1-2
Соли оксалаты нет
Бактерии нет
Слизь нет
Биохимическое исследование крови от 07.02.13
АлАТ- 19 Е/л
АсАТ- 38 Е/л
Глюкоза- 4,1 ммоль/л
Билирубин общ.- 14,9 мкмоль/л
Билирубин прямой- 0 мкмоль/л
Мочевина- 3,7 ммоль/л
Мочевая кислота – 0,21 ммоль/л
Общий белок- 65 г/л
Коагулограмма от 07.02.13
АЧТВ 37 сек
ПИТ 1,07
Фибриноген А 4 г/л
Определение группы крови и резус фактора от 06.02.13
Вторая группа крови, Rh(+)
ЭКГ от 06.02.13
Изменений не выявлено.