Наркотические анальгетики

АНАЛЬГЕТИКИ

Цель: знать классификацию анальгетиков, особенности действия наркотических анальгетиков на ЦНС, сердечную деятельность, дыхание, деятельность органов пищеварения, различия в характере обезболивающего действия между наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, показания и противопоказания к применению анальгетических средств.

1. Боль

2. Наркотические анальгетики

3. Ненаркотические анальгетики

Вещества, блокирующие болевые импульсы и болевой центрголовного мозга, вследствие чего ослабляется и подавляется болевая чувствительность, называют анальгетическими средствами, или анальгетиками. Часто их называют просто «обезболивающие средства».

Боль — это рефлекторный акт, предупреждающий человека о патологических изменениях в том или ином отделе организма. В настоящее время причиной боли считают резкое повышение чувствительности периферических нервных окончаний в ответ на накапливание в тканях организма биологически активных веществ (БАВ) — простагландинов (ПГ) - медиаторов воспаления. Они образуются в больших количествах во время травм, ожога, обморожения, переохлаждения организма, развития воспалительного процесса.

ПГ образуются в этих случаях из фосфолипидов клеточных мембран через метаболизм арахидоновой кислоты при непосредственном участии фермента простагландин-синтетазы, в результате повышается чувствительность болевых рецепторов, возникают импульсы, несущие в кору головного мозга сигнал боли.

Симптом боли имеет рефлекторную природу, характерен для многих заболеваний и служит своеобразным физиологическим сигналом о патологических изменениях в том или ином отделе организма. Боли могут быть причиной бессонницы, неврозов, нарушений двигательной активности и т.д. По своему характеру боль может быть слабой, средней (терпимой) и сильной. Первые две хотя и с трудом, но все же определенное время переносятся организмом. Сильные боли, возникающие, например, при больших или множественных травмах, обширных ожогах, инфаркте миокарда, хирургических вмешательствах, нередко приводят к развитию болевого шока, сопровождающегося быстрым падением артериального давления, нарушением жизненно важных функций организма, способных привести к летальному исходу.

Устранение боли часто предупреждает возможные тяжелые последствия, например травматический шок, снимает чувство страха, улучшает эмоциональное состояние пациента, способствует появлению «симптома надежды» на выздоровление. Болевые ощущения можно устранить с помощью средств для наркоза, но их обезболивающее действие существенно отличается от действия анальгетических средств. Средства для наркоза устраняют боль одновременно с выключением сознания и всех видов чувствительности, тогда как анальгетические средства в терапевтических дозах не устраняют сознание и не угнетают другие (кроме болевых) виды чувствительности.По характеру обезболивающего действия и способности влияния на функции организма анальгетические средства делят на две большие группы: наркотические и ненаркотические анальгетики.

Сравнительная характеристика

Наркотических и ненаркотических анальгетиков

Наркотические анальгетики

Наркотическими анальгетиками называют вещества, оказывающие сильное обезболивающее действие при болях любого происхождения, но вызывающие при повторном применении лекарственную зависимость. К ним относят алкалоиды опия, его препараты и их синтетические заменители.

Опий — это высохший млечный сок головок мака. Он содержит в своем составе большое количество веществ, которые по химической структуре являются производными либо фенантрена, либо изохинолина. Первые, например морфин, обладают выраженным обезболивающим действием, вторые, представителем которых является папаверин, анальгетическим действием не обладают, но они вызывают миотропный спазмолитический эффект, т.е. расслабляют гладкие мышцы внутренних органов и кровеносных сосудов.

МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (Morphinihydrochloridum) получен в чистом виде в 1806 г. немецким ученым, фармацевтом Сертюрнером и назван так в честь мифического древнегреческого бога сна Морфея.

На ЦНС морфин оказывает сложное и многоплановое действие. Он угнетает болевые центры, кашлевой, дыхательный центры и в то же время возбуждает (!) центры блуждающего нерва (брадикардия) и глазодвигательного нерва (миоз). Морфин угнетает рвотный центр, но у ряда лиц, наоборот, вызывает рвоту за счет раздражения рецепторов пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга.

Во время боли в организме резко повышается активность ретикулярной формации, что приводит к возбуждению центров головного мозга, и в качестве ответной реакции на это возбуждение у человека изменяется общее состояние, характер движения, ритм работы и т.д. Морфин, угнетая проведение болевых импульсов на уровне спинного мозга и ретикулярной формации, ограничивает их поступление в кору головного мозга и болевые центры.

Механизм действия. В настоящее время обезболивающий эффект морфина объясняют его способностью взаимодействовать с особыми рецепторами, которые называют опиатными. Они находятся в области головного мозга и задних рогов спинного мозга. Полагают, что с ними взаимодействуют специальные вещества, образующиеся в организме, энкефалины и эндорфины, которые устраняют боль в естественных условиях. Эндорфины повышают эмоциональное настроение и ослабляют болевые симптомы. Длительное применение морфина угнетает их продукцию и способствует развитию лекарственной зависимости.

Особенность действия морфина еще в том, что он, подавляя боль, не вызывает угнетения других видов чувствительности и потери сознания, но устраняет чувство страха, тревоги, голода, улучшает эмоциональное состояние, что также способствует развитию анальгетического эффекта.После применения морфина развивается особое состояние — эйфория, которая характеризуется быстрым чередованием мыслей, галлюцинациями, рассеиванием внимания, появлением чувства легкости, беззаботности, изменяется критическое отношение к окружающему, создается впечатление покоя и безразличия. Постепенно, по мере углубления действия морфина наступает сон.

Морфин оказывает выраженное угнетающее действие на дыхательный центр. При этом снижается его чувствительность к физиологическому раздражителю — углекислому газу, что приводит сначала к урежению и углублению дыхания, а затем оно становится поверхностным и объем вдыхаемого воздуха резко снижается. В этом случае возможно развитие гипоксии, а в тяжелых случаях отравления морфином может наступить остановка дыхания.

Морфин повышает тонус сфинкетровЖКТ, замедляет перистальтику кишечника, снижает секрецию пищеварительных желез, что задерживает продвижение пищевых масс, и возникает запор. Кроме того, он повышает тонус мускулатуры матки, бронхов, желче- и мочевыводящих путей. Все эти явления объясняются возбуждением блуждающего нерва под влиянием морфина.Подобное действие морфина на организм следует рассматривать как отрицательное, которое может быть устранено с помощью М-холиноблокирующих средств, например атропина.

Морфин также угнетает кашлевой центр, оказывая, таким образом, противокашлевой эффект.

Применяют морфина гидрохлорид в порошках, таб. по 0,01 г и в виде 1 % р-рав амп. по 1 мл. Действие морфина на организм развивается быстро: через 20—30 минут после приема внутрь и через 10—15 минут послеп/к введения и продолжается до 5 часов.

Назначают морфина гидрохлорид при сильных болях, например, возникающих при травмах, ожогах, инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, в послеоперационный период и т.д.

Не рекомендуют использовать препарат детям до 5 лет, кормящим матерям, потому что, выделяясь с молоком и попадая в организм ребенка, он может вызвать у него тяжелое отравление. По этой же причине не советуют применять морфин для обезболивания родов, так как он легко проникает через плаценту и вызывает угнетение дыхания у плода.

Высшая разовая доза морфина гидрохлорида при приеме внутрь и п/к равна 0,02, а суточная — 0,05. Препарат относится к списку А.Следует помнить, что морфина гидрохлорид в любой лекарственной форме хранится в сейфе, а применение его строго регламентируется и он должен назначаться только по соответствующим показаниям.

При передозировке морфина развивается острое отравление, характеризующееся стойким сужением зрачков (миоз), спутанностью сознания, резким и поверхностным дыханием, часто переходящим в прерывистое дыхание по типу Чейн — Стокса, замедлением сердечного ритма, пульса и падением артериального давления. В последующем возможна потеря сознания, коматозное состояние и смерть от паралича дыхательного центра.

Помощь при отравлении морфином, как и в любом случае отравления, должна быть комплексной. Она включает в себя промывание желудка, назначение слабительных, средств, стимулирующих сердечную деятельность и дыхание, а главное — введение специальных противоядий. Специфическими противоядиями при отравлении морфином являются налорфина гидрохлорид и налоксона гидрохлорид. Первый вводят в/в по 1—2 мл в виде 0,5% раствора, второй в/м, п/к или в/в по 1 мл с содержанием препарата по 0,4 г в каждой ампуле.

Кроме того, независимо от пути введения морфина при остром отравлении обязательно проводят многократное промывание желудка 0,02—1 % растворами калия перманганата, учитывая то обстоятельство, что морфин в организме способен не раз выделяться в ЖКТ и всасываться обратно.Назначают в качестве слабительного магния сульфат, который к тому же препятствует обратному всасыванию морфина. В связи с возможной задержкой мочеиспускания рекомендуют проведение катетеризации мочевого пузыря.

С целью возбуждения дыхания под кожу вводят раствор кофеина бензоата натрия 20% или делают искусственное дыхание. Для снижения концентрации морфина в крови в вену вводят 0,9% изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы или плазмозамещающие растворы, а также назначают быстродействующие мочегонные средства, например фуросемид. В тяжелых случаях отравления используют наиболее эффективный способ удаления яда из организма — гемодиализ, который осуществляется с помощью аппарата «искусственная почка», а также перитонеальный диализ.

Хроническое отравление морфином и другими наркотическими анальгетиками встречается у лиц, у которых развилась лекарственная зависимость. Этому способствует состояние, с одной стороны, эйфории, а с другой — абстиненции, сопровождающейся тяжелыми психическими переживаниями и резкими изменениями в работе отдельных органов и всего организма. Так, в стадии абстиненции появляется дрожание конечностей, наблюдается бледность кожи, резкое падение артериального давления, возникают нарушения со стороны сердечной деятельности и дыхания, усиливаются боли и другие неприятные ощущения, появляются судороги и страх за свою жизнь. Стремясь выйти из этого неприятного состояния, человек повторно принимает препарат, при этом вновь развивается стадия абстиненции. Так замыкается «порочный круг», в который чаще всего попадает молодежь, лица с неуравновешенной или еще несформировавшейся психикой, после чего они становятся наркоманами.

У таких людей наблюдается деградация личности, ослабление памяти, снижение интеллекта, настроения, потеря аппетита, истощение, чувство тоски, страха, все их действия и желания сводятся к решению проблемы любыми способами достать наркотик. Нередко это становится причиной преступлений.

Лечение лиц, страдающих хроническим применением наркотических средств, проводится в специальных лечебных учреждениях, где используют различные методы комплексной терапии.

ОМНОПОН (Omnoponum) — новогаленовый препарат опия, состоящий из смеси его алколоидов и максимально очищенный от балластных веществ. Ведущим алкалоидом опия является морфин, которого в препарате содержится около 50%. По силе обезболивающего действия омнопон уступает морфину, но лучше переносится больными и не вызывает спазмов глазной мускулатуры, так как содержит в своем составе папаверин и наркотин. Омнопон более эффективен, чем морфин, во время оказания помощи при почечной или печеночной коликах.

Назначают Омнопон в основном по тем же показаниям, что и морфин. Его принимают внутрь по 0,01 —0,02 г на прием и вводят п/к по 1 мл 1 и 2% р-ров.

Побочное действие, картина отравления, помощь при отравлении и противопоказания к применению такие же, что и у морфина. Выпускают омнопон в виде порошка и в амп. по 1 мл 1 и 2% раствора. Список А.

В настоящее время широко используются синтетические заменители морфина, которые по ряду показателей превосходят его и одновременно лишены некоторых его отрицательных свойств. К таким препаратам относятся промедол, фентанил и др.

ПРОМЕДОЛ (Promedolum) по действию близок к морфину, но уступает ему по силе анальгетического эффекта. Он в значительно меньшей степени возбуждает центры блуждающего нерва, оказывает хорошее спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и в то же время усиливает ритмические сокращения матки, оказывая родовспомогательное действие.

Показания к применению Промедол а такие же, что и у морфина, но его часто используют для обезболивания родов, а также при кишечных, почечных и печеночных коликах. Широко используют Промедол в анестезиологии, где он является одним из основных компонентов премедикации.

Назначают Промедол внутрь по 0,025—0,02 г или вводят п/к по 1—2 мл 1 или 2% р-ра. Выпускают Промедол в порошке и таб. по 0,025 г и в амп. по 1 мл 1 и 2% раствора. Сохраняют препарат по списку А.

ФЕНТАНИЛ (Phentanylum) во много раз превосходит морфин по анальгетическому эффекту, действует быстро, но непродолжительно — в пределах 20—40 минут. После введения в/в эффект фентанила развивается через 1—3 минуты. При необходимости поддержания анальгезии повторно через 15—30 минут вводят 0,005% раствор фентанила по 1—2 мл.

Благодаря быстрому и ярко выраженному обезболивающему эффекту фентанил используют вместе с нейролептическим средством дроперидол для нейролептанальгезии. Последняя отличается от наркоза тем, что обезболивание осуществляется без выключения сознания. Применяемый вместе с фентаниломдроперидол (комбинированныйпрепарат называется «Таламонал») усиливает анальгетический эффект и одновременно подавляет чувство страха, тревоги, беспокойства, т.е. снимает состояние нарколепсии.

Используют фентанил в хирургической практике для купирования боли при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии, травмах и профилактике шока.

Отрицательным моментом действия фентанила считают его более сильное, чем у морфина, угнетающее действие на дыхательный центр. Он противопоказан для обезболивания родов, при бронхиальной астме, инфаркте легкого, пневмонии, гипертензии в малом кругу кровообращения. При повторном применении к нему может развиться привыкание и лекарственная зависимость. Выпускают фентанилв амп. по 2 и 10 мл 0,005% раствора. Препарат, как и все наркотические вещества, хранят в сейфе.

Список А.