Ребенок с подозрением на аутизм на первичном приеме

Основной целью первичного приема является составление примерной картины психического состояния ребенка. Более полное обследование для установки диагноза и уточнения его формы, а также осуществления дифференциальной диагностики, как правило, достичь на первичном приеме, по ряду причин не представляется возможным. Эта цель достигается в дальнейшем на специальных диагностических занятиях.
Основными задачами первичного приема являются:

• наблюдение за свободным поведением ребенка;
• сбор анамнестических сведений в беседе с родителями;
• сбор информации, которая позволит наметить в дальнейшем пути проведения более досконального обследования, подготовить ребенка к прохождению им серии направленных диагностических шагов (нейропсихологическое, логопедическое, психологическое и необходимые медицинские функциональные обследования).

При проведении диагностического приема с аутичным ребенком возникает ряд проблем, мешающих обследованию:

• повышенная пресыщаемость и истощаемость такого ребенка;
• трудности установления контакта;
• особенности внимания;
• проявления поведенческих проблем ребенка в силу повышенной чувствительности.

Чтобы повысить объективность получаемых в ходе обследования данных, специалистами московского центра помощи аутичным детям «Добро» был разработан ряд мероприятий по подготовке к первичному приему и требований к его проведению.
Подготовка к обследованию
Предварительная беседа
Это, как правило, беседа по телефону во время которой специалист собирает необходимы сведения о ребенке, характере его поведения, других индивидуальных особенностях, учет которых повысит качество проведения первичного приема, и, возможно, позволит уже на этом этапе сделать некоторые «пометки» относительно общей картины нарушений у данного ребенка.

• Цель: получение предварительных сведений о ребенке и характере нарушений в его развитии.
• Задачи:
• произвести предварительное отсеивание “не своих” пациентов;
• подготовиться к первичному приему основываясь на данных о ребенке, полученных в предварительной беседе.

Приблизительный список вопросов:

• С какими проблемами обращаются родители, что их тревожит (беспокоит) в развитии их ребенка. Если нарушен контакт, то попросить вкратце описать особенности этих нарушений.
• На что обращает внимание их ребенок, что ему более близко, какие предметы. Есть ли такие предметы, на которых ребенок может «запасть».
• Нет ли страхов каких-либо предметов, действий, явлений (для дальнейшего контакта с ребенком).
• Не было ли госпитализаций.
• Как ребенок реагирует на новое помещение.
• Следует проговорить перечень того, что вам может понадобится на первичном приеме (медицинская карта из поликлиники; заключения по обследованиям, если таковые имеются; дневник первых лет жизни ребенка, если родители его вели; фотографии ребенка в разные возрастные периоды; если школьник, то тетради по математике, русскому языку; результаты проявления творческих способностей ребенка — рисунки, поделки, аппликации и др.).

Требования к помещению
Помещение должно в первую очередь вызывать у ребенка чувство комфорта, не казаться ему опасным. Для этого необходимо исключить предметы, игрушки, другие материалы, наличие которых может вызвать у ребенка дискомфорт и знание о которых мы можем получить на предварительной беседе. Сама комната должна быть не слишком просторная, чтобы не провоцировать рассторможенность в поведении ребенка. Если ребенок крайне тревожен, то желательно заранее выяснить какая деталь обстановки может заинтересовать и успокоить его. Как правило, многих аутичных детей привлекают: аквариум, картина или панно с нарисованными на них поездами, вагонами, автобусом, облаками и т.п.
Желательно, чтобы комната, в которой будет проводиться первичный прием, была оснащена следующими предметами:

• Домик с дверью и окошком, который поможет аутичному ребенку почувствовать себя уютнее, защищеннее, создаст у него ощущение безопасности, поспособствует установлению контакта (благоприятствует раскрепощенности, ребенок скорее раскроется, заинтересуется самим помещением и взрослым, а не спрячется за «ширму» аутизма).
• Стол со стульями. Можно заранее приготовить и разложить на столе бумагу, карандаши, паззл (желательно транспортного сюжета), пирамидку.
• Ковер, на котором можно расположить коробку с игрушками. Используется для свободной игры ребенка и для подключения взрослого к его игре.
• Батут (если у ребенка нет расторможенности в поведении).
• Грифельная доска.

Требования к специалистам
На первичном приеме специалисты не должны быть слишком активными. Не следует задавать прямых вопросов ребенку, настойчиво искать его взгляда, вмешиваться в его деятельность и прямо предлагать те или иные формы активности.
На этом этапе директивное управление деятельностью ребенка недопустимо, специалисты должны занять скорее позицию наблюдателя, стать для ребенка частью общей комфортной обстановки, позитивное отношение ребенка, к которой распространяется и на них.
Требования к выбору игрушек
С аутичным ребенком легче всего найти контакт, если ему интересно наблюдать за тем, что происходит, если игрушка его привлекает. Поэтому специалисты выделяют процесс подбора игровых материалов для проведения первичного обследования как один из особо важных. Выбор игрушек должен отвечать следующим требованиям:

• Предоставление выбора. Необходимы разнообразие, большой спектр игровых материалов.
• Эмоциональная нейтральность. Важно учитывать информацию, полученную в ходе предварительной беседы. Необходимо исключить игрушки вызывающие у ребенка тревогу, страх, эмоциональное или моторное возбуждение, сверхзависимость.
• Безопасность. Никакие действия с игровым материалом не должны наносить травмы ни самому ребенку, ни окружающим.
• Материалы и игрушки выбираются с учетом возраста ребенка.

Авторы предлагают следующий список игрушек, который зарекомендовал себя в их практике работы с аутичными детьми:

• лошадка-качалка;
• мыльные пузыри, неваляшка, юла;
• две-три куклы;
• две-три традиционных мягких игрушки (кошка, собака, мишка);
• матерчатые куклы для надевания на руку;
• мягкие паззлы;
• простое крупное лего (с не очень большим количеством деталей);
• игрушечный транспорт;
• разноцветные мячи разного размера;
• детская баскетбольная корзина на стене;
• музыкальные инструменты (колокольчик, бубен);
• предметы обихода (игрушечные кровать, стол, плита, посуда и т.п.)

Проведение обследования
Медицинское обследование
Цели:

• установка диагноза — определить, что происходит с данным конкретным ребенком (полностью клиническая картина, структура нарушений). Проводят опытный психиатр и невропатолог (дополняют друг друга);
• контроль за состоянием здоровья (в психоневрологическом и общесоматическом планах).

Задачи:
1. Предварительная дифференциальная диагностика.
В самых легких и самых тяжелых случаях трудно диагностировать сразу, поэтому по результатам обследования делаются альтернативные выводы, которые в дальнейшем проверяются путем диагностических занятий (ребенок входит в группу диагностического обучения).
При первой встрече желательно приблизительно определиться по схеме:

2. Сбор анамнеза.
Анамнез собирает врач, либо специалист имеющий большой опыт работы с детьми и семьей (желательно 5 лет и более).
Один специалист работает с родителем, другой — с ребенком. Третий человек, если ребенок школьного возраста — педагог. Если ребенок маленький, то третий специалист также необходим в качестве наблюдателя. Таким образом прием должны вести три специалиста, минимум — два.
Консультативный прием проводится в двух комнатах.
В случае страха госпитализации или симбиоза с родителем нужно создать обстановку, чтобы ребенок не слышал, что о нем говорят. Если ребенок 8 лет и старше обследование должно проводится в два этапа: сначала наблюдение за ребенком, а затем пригласить маму на отдельную встречу без ребенка.
Можно разработать карточку, которая ускорит и упростит сбор информации и повысит качество ее досягаемости. Приведем выдержку из созданной московскими специалистами структуры банка данных (С.А.Морозов, 2002):

• Анамнестические сведения
• Масса тела при рождении
• Длинна тела при рождении
• Возможные этиологические факторы
• Наследственность
• По отцовской линии
• По материнской линии
• Наследственные синдромы
• Наследственные стигмы
• Течение беременности
• Наличие вредностей
• Доношенность
• Перинатальные особенности
• Постнатальные экзогенные вредности (и время воздействия)
• Развитие в первый год жизни
• Моторное развитие

6.3.5.1.1.Задержка
6.3.5.1.2. Искажение
6.3.5.1.3. Другое

• Речевое развитие
• Задержка
• Искажение
• Другое
• Коммуникативное развитие
• Задержка
• Искажение
• Другое
• Развитие социального взаимодействия
• Задержка
• Искажение
• Другое
• Другие особенности развития

6.4. Время и форма манифестации
Некоторые комментарии авторов по сбору анамнестических данных.
1. Вопрос о жалобах можно задать следующим образом: “Что вас тревожит в ребенке сейчас, в настоящее время?”
Если родители пускаются в длительные рассказы, лучше их аккуратно остановить, объяснив как важна вам эта информация, попытаться сконцентрировать их на ваших вопросах, сказав фразу: “Мы обязательно поговорим о том, как развивался ваш ребенок с раннего детства”.
2. Вопрос о наследственности.
Решает каждый специалист самостоятельно. Подумайте, стоит ли задавать этот вопрос при первой встрече. Можно воспользоваться альтернативным вопросом: “Нет ли по вашей линии или по линии отца родственника, который развивался бы в детстве подобно вашему ребенку?”
3. Вопросы о ходе беременности.
Не было ли токсикоза (если да, то в какой половине). Резус конфликт. Заболевания (грипп, краснуха). Прием лекарств. Психотравмирующие ситуации.
4. Как протекали роды.
Своевременно ли. Стимулировали или нет. Когда приложили к груди и как взял грудь. Когда выписали. Если не как обычно, то вопросы: “Почему?”; “Связано это с вами или с ребенком?” Вес, рост при рождении. Если есть карта можно посмотреть выписку из роддома.
5. Раннее развитие ребенка (можно пользоваться картой К.С. Лебединской и О.С. Никольской, 1991).
Реакция на приезд домой. Крайне спокоен/беспокоен; выдерживает/не выдерживает режим сна бодрствования. Комплекс оживления (улыбка при виде родителей, отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители). Реакция на мокрые пеленки (насколько ребенок чувствителен, сенситивен). Как принимал прикорм. Когда начал различать своих/чужих. Реакция на смену обстановки (поликлиника, магазин - кричал ли, что трудно было успокоить, переключить).
Моторное и речевое развитие по этапам (подробно). Важными моментами, на которые следует обратить внимание: отмечался ли гипотонус или гипертонус; насколько велик разрыв между ходьбой с внешней опорой и самостоятельно.
Важно знать как ребенок реагировал на окружающее: хватал ли или был пассивным (созерцатель).
Как вел себя на улице в коляске, как наблюдал за окружающим миром.
Чем болел на первом году жизни. Не было ли тяжелых травм.
Не было ли специфических движений руками, раскачиваний.
6. Второй год жизни
Как стал проявлять свою активность: “Труднее ли вам стало жить?” (был ли он спокойным или гиперактивным). Как начал играть, какими игрушками, предметами. Были ли стереотипные игры, занятия. Насколько поглощен, одержим стереотипными действиями с предметами.
Речевое развитие. Спрашивать подробно о качестве речевого развития.
Были ли вовремя сформированы навыки опрятности.
Самостоятельность: в еде (была ли избирательность), одевании (отношение к новой одежде, проблемы со сменой одежды при переходе от теплой к легкой).
Прогулка: как ведет себя; находился рядом с детьми или играл с ними; какими игрушками играет на улице; как контактирует с детьми; не было ли каких-либо страхов (резких звуков, чужих людей, животных, птиц и т.п.).
Отношение ребенка к чтению книг. Отношение к телевизору.
Подражание: пытался ли подражать кому-либо из семьи.
Проблемы в поведении (истерики, негативизмы, нецеленаправленность).
Как ребенок реагировал на новые места.
7. Третий год жизни
Интеллектуальные предпосылки. Когда научился воспринимать цвет, форму, как реагирует на книги (что с ними делает). Игра (важно знать как играл ребенок и спрашивать по каждому году).
Как реагирует на боль (есть ли реакция вообще, реагирует чрезмерно и надолго фиксируется).
Если начал читать, то как.
8. Общие вопросы
Когда впервые родители увидели, что что-то не так. К какому врачу или каким врачам обращались. Как ребенка лечили. Помещали ли ребенка в детсад, другое дошкольное учреждение (клуб и т.п.). Что из этого получилось: был ли ребенок там успешен или нет и почему.
3. Назначение дополнительных обследований.
Обследования, которые могут понадобиться в дальнейшем: ЭЭГ, Эхоэнцефалографическое исследование, ЯМРТ.
Ребенка необходимо соответствующим образом готовить к этим исследованиям. При ЭЭГ, например, можно поиграть с ребенком в “космонавта”, научить надевать специальную шапочку, лежать.
На ЭЭГ можно: посмотреть зрелость различных структур головного мозга; соответствует ли a-ритм возрасту; нет ли знаков эпиактивности; активность подкорковых стволовых структур; изучить активность слуховых и зрительных знаков.
В случае грубой органики (олиго+аутизм и т.д.) большую информацию могут дать: ЭхоЭГ, ЯМРТ, ЯМР.
Биохимическое обследование:
- общий анализ крови;
- наличие или отсутствие вируса краснухи и т.д. (это очень дорогостоящее обследование);

• на явных показаниях кровяного обмена пролантин, тиротропин, соматомидин

Более широкое обследование — гармональное:
- знаки ожирения;
- нарушение влечений;
- нарушение полового созревания.
Наследственный фактор в этиологии аутизма играет очень большую роль. Генетическое обследование помогает родителям решить вопрос семьи, проливает свет на некоторые другие проблемы. Если возникает подозрение на нарушение обмена веществ, то можно провести онтогенетическое обследование.
4. По результатам выполнения предыдущих задач составляется план лечения ребенка.
назначается или не назначается медикаментозное лечение;
решаются вопросы воспитания и обучения (посещение дошкольных учреждений или школ — помощь в выборе учреждения, определение допустимого объема нагрузки и др.).
Психологическое обследование
Цели:
составление примерной картины психического состояния ребенка на основе наблюдения за свободным поведением ребенка;
определение для данного ребенка варианта организации психологического процесса.
Задачи:

• Дифференциальная диагностика аутизма с нарушениями органического круга, ДЦП, олигофрении, шизофрении, речевыми отклонениями и т.д.
• Дать рекомендации родителям по оптимальной организации с ребенком домашних занятий.
• Ответить на вопросы родителей (консультирование)
• Если ребенок поступает в группу динамического наблюдения, то необходимо собрать информацию о ребенке для построения индивидуальной программы коррекции.