Основы её разработаны выдающимся русским хирургом Н.И.Пироговым. Особое значение она имеет при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного числа пострадавших. В этих условиях только правильно проводимая медицинская сортировка может обеспечить высокую эффективность работы, своевременность оказания медицинской помощи пострадавшим, чёткую медицинскую эвакуацию.
Медицинская сортировка представляет собой метод распределения пострадавших (больных) на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема медицинской помощи и принятого порядка медицинской эвакуации.
Основными условиями, обусловливающими потребность в выполнении медицинской сортировки пострадавших при чрезвычайной ситуации, являются:
• возникновение значительного числа пострадавших, как правило, одновременно или в течение короткого периода времени;
• нуждаемость пострадавших при чрезвычайной ситуации в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме
• нуждаемость значительной части пострадавших в оказании медицинской помощи в условиях стационара лечебно-профилактической медицинской организации, обеспечивающей круглосуточное медицинское наблюдение и лечение,
• необходимость для обеспечения медицинской эвакуации пострадавших предварительного оказания им медицинской помощи, максимально снижающей отрицательное воздействие на их состояние транспортировки и компенсирующей более поздние сроки оказания медицинской помощи;
• недостаточное количество санитарного транспорта.
Цель мед. сортировки - выявление в короткие сроки пострадавших (больных), нуждающихся в медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме, создание условий для четких и рациональных действий при организации и оказании медицинской помощи пострадавшим и их медицинской эвакуации.
К медицинской сортировке пострадавших в ЧС предъявляются следующие три принципиально важных требования.
Непрерывность медицинской сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пострадавших (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим экстренную медицинскую помощь, находятся несколько пострадавших) и далее проводится на всех этапах медицинской эвакуации и во всех их функциональных подразделениях, через которые проходят пострадавшие.
Преемственность медицинской сортировки состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующей медицинской организации (этапа медицинской эвакуации), куда направляется пострадавший, где медицинская сортировка не должна повторяться, а должна быть более квалифицированной и дифференцированной.
Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент распределение пострадавших на группы должно соответствовать условиям работы этапа мед. эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке
Медицинская сортировка пострадавших проводится до установления диагноза поражения или заболевания на основе определения сортировочных признаков, которые в зависимости от её задач могут быть самыми разнообразными, к примеру, отдельные проявления поражения, заболевания, наличие каких-либо отдельных симптомов (синдромов), способность к самостоятельному передвижению, загрязнение радиоактивными или опасными химическими веществами и др. Она всегда носит диагностический и прогностический характер.
Медицинская сортировка пострадавших осуществляется мед. работниками непосредственно в очаге (или вблизи) ЧС и при поступлении пострадавших на этап медицинской эвакуации.
В зоне ЧС (пункт сбора пострадавших, место происшествия) медицинскую сортировку пострадавших организует и выполняет врач выездной бригады скорой медицинской помощи или бригады экстренного реагирования территориального центра медицины катастроф, авиамедицинской бригады, прибывшей первой на место происшествия.
Медицинская сортировка пострадавших при ЧС, выполняемая вне этапа!!! медицинской эвакуации – в очаге (или вблизи) чрезвычайной ситуации осуществляется, исходя из двух ведущих признаков, на основаниикоторых пострадавшие распределяются на сортировочные группы.
Первый,
– исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности её оказания:
– нуждающиеся в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме;
– нуждающиеся в медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара мед. организации;
– нуждающиеся в амбулаторном лечении (по месту жительства).
Второй,
– исходя из целесообразности медицинской эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:
– нуждающиеся в медицинской эвакуации на этап медицинской эвакуации;
– не нуждающиеся в медицинской эвакуации, подлежащие направлению для амбулаторного лечения (по месту жительства).
Первоначально врач выделяет две группы пострадавших – «носилочные» (пострадавшие в зависимости от тяжести поражения, состояния не способные перемещаться самостоятельно) и «ходячие» (пострадавшие способные перемещаться самостоятельно).
До прибытия других выездных бригад скорой медицинской помощи или бригад Службы медицины катастроф врач, прибывший на место происшествия в составе первой медицинской бригады, осуществляет выборочную медицинскую сортировку пострадавших быстрым осмотром (опросом), выявляет, прежде всего, среди «носилочных» пострадавших, нуждающихся в экстренной медицинской помощи. При этом приоритет отдают детям, беременным женщинам.
Одновременно работник со средним медицинским образованием из состава этой медицинской бригады выполняет мероприятия на поддержание жизненно важных функций у пострадавших.
дальнейшем врач(и) переходит(ят) к последовательному осмотру пострадавших, в том числе «ходячих», стремясь по возможности быстро распределить их на следующие сортировочные группы.
Первая группа – пострадавшие, нуждающиеся в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме. Это пострадавшие с тяжелыми и крайне тяжелыми поражениями, выраженными нарастающими нарушениями жизненно важных функций организма. Сюда же относятся пострадавшие, имеющие несовместимые с жизнью поражения. Такие пострадавшие нуждаются в медицинской помощи, которая должна быть оказана немедленно и безотлагательно После оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавших данной группы эвакуируют в первую очередь санитарным транспортом в ближайшую лечебно-профилактическую медицинскую организацию стационарного типа или развернутый и функционирующий полевой госпиталь.
Вторая группа – пострадавшие с поражениями (повреждениями, состояниями) средней тяжести, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Такие пострадавшие не нуждаются в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме в зоне ЧС. При необходимости им оказывают медицинскую помощь и осуществляют медицинскую эвакуацию в ЛПМО санитарным транспортном во вторую очередь. В данной группе пострадавших могут быть лица с относительно нетяжелой соматической патологией наиболее склонных к психопатическим реакциям.
Третья группа – пострадавшие с легкими повреждениями, находящиеся в удовлетворительном состоянии, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, способные к самостоятельному передвижению. Таких пострадавших, в основном, направляют на амбулаторное лечение по месту жительства. В самом начале работы в зоне ЧС необходимо отделить эту группу пострадавших была отделена от пострадавших, нуждающихся в оказании медицинской помощи в условиях стационара лечебно-профилактической медицинской организации.
*** Результаты медицинской сортировки обозначают (фиксируют) с помощью прикрепления на видном месте самоклеющейся ленты для маркировки пострадавших или нанесением маркером полоски на открытом не поврежденном участке тела (лоб, щёки, кисть и др.): первая группа – красный цвет, вторая – жёлтым, третья – зелёным.
Медицинскую сортировку пострадавших (больных), поступающих на этап!!! медицинской эвакуации, проводят по трем критериям:
• нуждаемость в изоляции и в санитарной обработке, т.е. по признакам опасности для окружающих;
• нуждаемость в медицинской помощи с определением места и очередности ее оказания;
• целесообразность и возможность дальнейшей медицинской эвакуации.
На этапах медицинской эвакуации пострадавших распределяют на следующие типовые группы.
Исходя из нуждаемости в специальной обработке и изоляции:
• нуждающиеся в специальной обработке: частичной, полной (в первую или во вторую очередь);
• нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами);
• не нуждающиеся в специальной обработке и в изоляции.
Исходя из нуждаемости в медицинской помощи с определением места и очередности ее оказания:
• нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации – пострадавших (больных) этой группы сразу распределяют по месту и очередности ее оказания: операционная (в первую или во вторую очередь), перевязочная (в первую или во 2-ю очередь), противошоковая и т.д.;
• не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказана;
• имеющие не совместимые с жизнью поражения- сортировочное заключение в отношении пострадавших, которые выделены в группу имеющих поражения (повреждения, травмы), не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения.
Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:
• подлежащие дальнейшей эвакуации в лечебные медицинские организации – пострадавших (больных) этой группы распределяют по:
o эвакуационному назначению (определяют в какое ЛУ надлежит эвакуировать)
o очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь)
o виду транспортных средств (авиационный, автомобильный санитарный и т.д.)
o способу транспортирования (лежа, сидя),
o месту в транспортном средстве (на первом, втором ярусе)
o нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования;
• подлежащие направлению в соответствующие отделения данного этапа медицинской эвакуации (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния –нетранспортабельностью);
• подлежащие возвращению по месту жительства или кратковременной задержке для наблюдения.
Данные этапы медицинской эвакуации являются «промежуточными» и псстрадавшие как можно быстрее эвакуируют в лечебно-профилактические медицинские организации стационарного типа.
((((((((==В некоторых методических и учебных литературных источниках отмечается, что медицинская сортировка включает в себя два вида сортировки – внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную. Под внутрипунктовой сортировкой понимают распределение пострадавших (больных) на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации, по месту и очередности их выполнения. Эвакуационно-транспортная сортировка предполагает разделение по траснпорту. Они применялись военно-медицинской службой в годы ВОВ. В мирное время это нецелесообразно.
Для организации и проведения медицинской сортировки пострадавших, поступающих на каждый этап медицинской эвакуации, необходимо выполнять следующие правила (требования):
• выделять самостоятельные функциональные подразделения (кабинеты) в приемном отделении с достаточной емкостью помещений для размещения пострадавших, позволяющих обеспечивать к ним удобный подход;
• организовать вспомогательные функциональные подразделения для осуществления медицинской сортировки пострадавших (сортировочный пост, сортировочную площадку* т.п.);
• создавать при необходимости сортировочные бригады, оснащать эти бригады необходимыми адекватными для их действий средствами диагностики и оказания медицинской помощи, а также обеспечивать средствами освещения;
• обеспечивать фиксацию результатов медицинской сортировки (сортировочные ленты, карта пациента) в момент ее проведения;
• выделять медицинскую сестру – диспетчера для регулирования размещения пострадавших и их дальнейшей маршрутизации в пределах медицинской организации.
Проведение мед. сортировки пострадавших, поступающих на этап медицинской эвакуации.
Пострадавшие (больные), поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации, обычно сортируются на сортировочном посту, в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) и в этом функциональном подразделении. На сортировочном посту медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пострадавших (больных), нуждающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы. В случае, если на этапе медицинской эвакуации предусмотрены отдельные подразделения для легкопораженных, этот контингент также выделяется на сортировочном посту. С сортировочного поста тяжелопораженные доставляются к приемно-сортировочной для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляют пострадавших, нуждающихся в первоочередной медицинской помощи (с наружным кровотечением, асфиксией,судорогами, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.). После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пострадавших размещают рядами на сортировочной площадке или в приемно-сортировочных помещениях. При размещении пострадавших (больных) на сортировочной площадке (в приемно-сортировочном помещении) необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пострадавшие (больные) должны размещаться или в отдельном (свободном) ряду площадки или в свободном ряду (секторе) приемно-сортировочной. Размещение вновь прибывших пострадавших и больных на освободившиеся места (среди поступивших раньше), как правило, приводит к тому, что о них «забывают», так как персонал сортировочной бригады считает – пострадавшие, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.
Медицинская сортировка проводится на основе сортировочных признаков, лицо, проводящее медицинскую сортировку, должно по своей квалификации, оснащению и условиям работы иметь возможность выявить те сортировочные признаки, на основе которых должно быть принято правильное сортировочное решение. Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пострадавших – врач, две медицинских сестры, два регистратора и звено носильщиков, а для легкопораженных – врач, медицинская сестра и регистратор. Известно, что в штате ТЦМК и ЛПМО не предусматривается наличие должностей регистраторов и санитаров-носильщиков, а необходимость в этих лицах, особенно при массовом (многочисленном) одномоментном поступлении на этап медицинской эвакуации, велика. В качестве регистраторов и санитаров-носильщиков можно рекомендовать привлечение студентов старших курсов медицинских вузов (колледжей), что является одним из адекватных вариантов выхода из столь сложной ситуации.
При медицинской сортировке носилочных пострадавших может быть рекомендован следующий порядок работы бригады. Врач на основе опроса пострадавшего (больного), его осмотра и обследования (как правило, применяются простейшие методы) принимает сортировочное решение, диктует сопровождающему его регистратору необходимые данные для записи в сопроводительный лист для пострадавших в ЧС (истории болезни и в журнале учета пострадавших и больных), дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения (это должно быть сделано под контролем врача). Затем врач с другим фельдшером (медицинской сестрой) и регистратором переходят к другому пострадавшему. Оставшаяся около пострадавшего медицинская сестра выполняет медицинские назначения, а регистратор заносит паспортные данные в сопроводительный лист для пострадавшего в ЧС (историю болезни и в журнал учета пострадавших и больных). Приняв сортировочное решение по второму пострадавшему, врач с медицинской сестрой и регистратором, которые оставались у первого пострадавшего переходят к третьему и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача, обозначенное сортировочной «маркой», перенося пострадавших в назначенное функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации. Для сортировки легкопораженных оборудуется специальное место (стол для врача и медицинской сестры). Легкопораженные в порядке очереди (под наблюдением «младшего» медицинского работника) подходят к врачу, который проводит медицинскую сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи диагноза и мероприятий оказанной медицинской помощи в сопроводительный лист для пострадавшего в ЧС и в журнале учета пострадавших и больных, дает указание медицинской сестре о необходимых медицинских мероприятиях и обозначении принятого решения (по сортировке, оказанию помощи и др.).
При массовом (многочисленном) поступлении пострадавших в ЛПМО в ходе медицинской сортировки в приемно-сортировочном отделении объем диагностических процедур должен ограничиваться лишь выявлением сортировочных признаков, необходимых для обоснованного сортировочного заключения; Очевидно, что, если у пострадавшего выраженная асфиксия или явления наружного кровотечения, то исследовать «состояние кожи», «речевую» или «двигательную» реакцию едва ли следует.
Особенности мед сортировки в ЛПУ
Лечебно-профилактические медицинские организации для большинства пострадавших (больных) являются конечным этапом медицинской эвакуации. В приемном отделении лечебно-профилактической медицинской организации медицинскую сортировку, кроме старшего врача данного отделения, при необходимости могут осуществлять заблаговременно сформированные и слаженные сортировочные бригады. Оптимальный состав сортировочной бригады, как отмечалось выше, для носилочных пострадавших – врач, две медицинские сестры, два регистратора и звено санитаров – носильщиков, а для легкопострадавших – врач, медицинская сестра и регистратор.
В состав сортировочных бригад выделяются наиболее опытные врачи, способные в условиях массового поступления пострадавших поставить диагноз, не используя трудоемкие методы исследования, в короткие сроки (3–5 мин) принять правильное решение, отвечающее состоянию пострадавшего, а также и обстановке, сложившейся в медицинской организации, принимающей
пострадавших. В ходе медицинской сортировки пострадавших решают три основные задачи: определение опасности для окружающих и самого пострадавшего; выбор тактики оказания медицинской помощи и лечения; решение о медицинской эвакуации.
В условиях возможного неоднократного и многочисленного поступления пострадавших за короткий период времени в лечебно-профилактическую медицинскую организацию в приемном отделении объем диагностических процедур должен ограничиваться лишь выявлением сортировочных признаков, необходимых для обоснованного сортировочного заключения; проводить подробное системное обследование пострадавшего в этом отделении нецелесообразно.
Для приема пострадавших, поступающих в лечебно-профилактическую медицинскую организацию за счет сил и средств приемного отделения (стационарного отделения скорой медицинской помощи) выделяют сортировочный пост, располагающийся на сортировочной площадке перед входом в смотровые кабинеты, палаты. На сортировочном посту работает под непосредственным руководством старшего врача данного отделения медицинская сестра. В необходимых случаях для медицинской сортировки медицинская сестра может вызывать на сортировочный пост старшего врача отделения На сортировочном посту выделяют пострадавших (больных), представляющих опасность для окружающих и самого пациента и нуждающихся в специальной обработке; инфекционных больных и подозрительных на наличие инфекционного заболевания направляют в инфекционный изолятор; лиц с выраженными расстройствами психики – в психоизолятор; пострадавших с загрязнением кожных покровов и одежды радиоактивными веществами, опасными химическими веществами, биологическими агентами направляют на специальную (санитарную) обработку. Остальных пострадавших направляют на сортировочную площадку.
На сортировочном посту следует выделять из общего потока пострадавших группу легкопострадавших, для которых необходимо иметь отдельную сортировочную.
Существует сортировочная шкала, которая позволяет распределять пострадавших (больных) в зависимости от срочности оказания медицинской помощи на сортировочные потоки (группы), определяя условия (помещения, функциональные подразделения) оказания медицинской помощи.
1 – реанимационный (красный) – состояние пациента тяжелое (крайне тяжелое), опасное для жизни, быстрое нарастание или необратимое нарушение жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы незамедлительные лечебные мероприятия, в том числе ИВЛ, в условиях палаты реанимации или операционного отделения для противошоковых мероприятий;
2 – средней степени тяжести (желтый) – состояние с умеренно выраженными нарушениями жизненно важных функций организма, не представляющее опасности для жизни, при отсутствии способности к самостоятельному передвижению. Срок начала оказания мед.помощи – в теч. 20 мин.
3 – удовлетворительного состояния (зеленый) – удовлетворительное состояние пациента с незначительными и компенсированными функциональными расстройствами и способности самостоятельному передвижению. Размещаются в смотровых кабинетах и зале ожидания СтОСМП. Срок начала оказания медицинской помощи не должен превышать 40 мин.
Пациенты, находящиеся в неадекватном состоянии (психомоторном возбуждении) требуют временного размещения в соответствующих палатах, в случаях, если пострадавший (больной) утратил способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке при исключении признаков, позволяющих его отнести к первому или второму «А» сортировочному потоку. Этих пациентов после сортировочного осмотра старшего врача СтОСМП незамедлительно осматривает врач СМП, а при наличии показаний – врач-токсиколог и врач-психиатр для исключения оснований нарушения закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».
При оказании мед помощи пострадавшим, находящимся в состоянии психического возбуждения, принимаются меры, исключающие возможность их травмирования (механическая фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, помощь сопровождающих).