Г.
10.00
Жалоб активно не предъявляет.
Объективно состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычного цвета,
чистые, умеренной влажности. Отеков на нижних конечностях нет.
Аускультативно в легких дыхание с жестким оттенком,
хрипов нет. ЧДД=18 в мин.
Тоны сердца ритмичные
ЧСС= 62 уд. в мин. АД=130/70 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень пальпаторно по краю реберной дуги.
Стул оформлен.
Диурез достаточный.
Планируется выписка пациента.
Вр. Белькова К.Е.
Г.
Выписной эпикриз совместно с з/о Потемкиным П.С.
Баранчугов Александр Васильевич 1961 г. р. находился на лечении с 19.01.2017 года по 26.01.2017 года в ГКБ №1, в отделении кардиологии.
Клинический диагноз:
Осн.: Гипертоническая болезнь 3 ст, достигнутый целевой уровень АД, риск 4.
Осл.: Гипертонический криз, осложненный носовым кровотечением от 19.01.17 г. Н IIА, ХСН 2 ф.к.
Фон.: АКО 3 ст. по ВОЗ (ИМТ= 42 кг/м2).
Соп.: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.к. ХОБЛ, смешанный вариант, среднетяжелое течение, ремиссия. ДН 0.
Диагноз выставлен на основании следующих синдромов:
ü Синдрома артериальной гипертензии (Повышения артериального давления максимально до 220 мм рт. ст., адаптирован к 120/ мм рт ст.,
ü Синдрома хронической сердечной недостаточности (одышка при умеренной физической нагрузке)
ü Синдром поражения органов мишеней (гипертрофия, нарушение диастолической функции по гипертоническому типу ЛЖ, изменения на глазном дне)
ü Данные анамнеза (ГБ страдает в течении 10 лет)
ü Данных ЭКГ
Данные исследований:
Осн.: Гипертоническая болезнь 3 ст, достигнутый целевой уровень АД, риск 4.
Осл.: Гипертонический криз, осложненный носовым кровотечением от 19.01.17 г. Н IIА, ХСН 2 ф.к.
Фон.: АКО 3 ст. по ВОЗ (ИМТ= 42 кг/м2).
Соп.: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.к. ХОБЛ, смешанный вариант, среднетяжелое течение, ремиссия. ДН 0.
Данные исследований:
О /а крови от 19.01.2017г. Hb – 155 г/л; L – 9,1×109/л; СОЭ –7 мм/ч.
О/а мочи от 20.01.17: уд.вес- 1015,PH- 7,5; L-единичные в п/з.
Кал на я/г от 23.01.17: отрицательно.
Биохимический анализ крови от 20.01.2017г.: ACТ –57 ед/л, АЛТ -134 ед/л, билирубин общий – 5,3 мкМ/л, прямой- 0 мкМ/л, непрямой – 5,3 мкМ/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, мочевина – 6,4 мМ/л, креатинин – 92 мкМ/л., КФК- 174 ед/л., МВ-КФК- 19 ед/л, ЛДГ – 192ед/л.
Ионограмма от 20.01.17: К+- 4,9 ммоль/л, Na+ - 148 ммоль/л, Ca2+- 1,24 ммоль/л, Cl—109 ммоль/л.
Коагулограмма от 20.01.17г.: АЧТВ – 31,8, акт. – 29, J – 1,1, ПТИ – 90%, МНО-1,13.
Глазное дно от 23.01.17: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, склерозированы, вены расширены, извитые, Салюс 1-2, сетчатка – б/о.
ЭКГ от 24.01.17.: Ритм синусовый ЧСС 75 уд. в мин.Гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ от 25.01.17: Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка с мелкоочаговым фиброзом межжелудочковой перегородки. Нарушение диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу, расширение левого предсердия, митральная регургитация 1 степени. Незначительная легочная гипертензия, диастолическая дисфункция правого желудочка по гипертрофическому типу. Атеросклеротическое уплотнение стенок аорты, аортальных и митральных створок.
Копии исследований прилагаются.
Проведено лечение: Б-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антагонисты кальция, диуретикина фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика головную боль не отмечает, артериальная гипертензия скомпенсирована, артериальное давление на уровне 120/ мм рт ст. Субъективно отмечает улучшение самочувствия.
· Наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства.
· Соблюдение рыбно-овощной диеты с пониженным содержанием соли;
· Ограничение тяжелой физической нагрузки;
· Ежедневный контроль АД, ЧСС;
· СМАД амбулаторно.
Прием препаратов:
ü Таб. Аторвастатин 40 мг по 1таб. вечер.
ü Таб. Бисопролол 5 мг по 1 таб. обед.
ü Таб. Торасемид 10 мг по 1таб. утро.
ü Таб. Периндоприл 8 мг по 1таб. утро
ü Таб. Амлодипин 10 мг по 1таб. обед.
Вр: Белькова К. Е.
З/о: Потемкин П.С.
Зам главного врача по лечебной работе: Белокриницкая Л.Н.
Клинический диагноз от 20.01.17 вр. Белькова
Осн.: Гипертоническая болезнь 3 ст, 3ст, риск 4.
Осл.: Гипертонический криз, осложненный носовым кровотечением от 19.01.17 г. Н IIА, ХСН 2 ф.к.
Фон.: АКО 3 ст. по ВОЗ (ИМТ= 42 кг/м2).
Соп.: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.к. ХОБЛ, смешанный вариант, среднетяжелое течение, ремиссия. ДН 0.
Заключительный клинический диагноз вр. Белькова
Осн.: Гипертоническая болезнь 3 ст, достигнутый целевой уровень АД, риск 4.
Осл.: Гипертонический криз, осложненный носовым кровотечением от 19.01.17 г. Н IIА, ХСН 2 ф.к.
Фон.: АКО 3 ст. по ВОЗ (ИМТ= 42 кг/м2).
Соп.: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.к. ХОБЛ, смешанный вариант, среднетяжелое течение, ремиссия. ДН 0.
Осн.: Гипертоническая болезнь 3 ст, достигнутый целевой уровень АД, риск 4.
Осл.: Гипертонический криз, осложненный носовым кровотечением от 19.01.17 г. Н IIА, ХСН 2 ф.к.
Фон.: АКО 3 ст. по ВОЗ (ИМТ= 42 кг/м2).
Соп.: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.к. ХОБЛ, смешанный вариант, среднетяжелое течение, ремиссия. ДН 0.