Информированное согласие на проведение процедуры наращивания ресниц

Клиент(Ф. И.О.полностью)________________________________________________________________________. На основании Федерального закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Вы, как клиент, имеете право получить информацию о Вашем состоянии и процедуре для того, чтобы принять решение, о необходимости проведения данной процедуры, зная о возможном риске и опасности для здоровья. Обязательства мастера перед клиентом в соблюдении правил оказания услуги: Оказание услуги согласно технологии, используя основные показатели качества услуг по наращиванию ресниц. ГОСТ Р 56396—2015 п. 6. Соблюдение всех санитарных норм и требований (в т. ч. дезинфекцию и стерилизацию инструментов согласно САНПИН 2.1.2.2631-10)

Данные сведения предоставляются, для полного информирования Вас, прежде чем Вы дадите согласие на эту процедуру.

Данный Документ является письменным выражением моего согласия, данного мной Мастеру на проведение мне услуги по наращиванию ресниц.

Мне известно, что данная услуга может быть связана как с состоянием организма Клиента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная непереносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Я ознакомлена с противопоказаниями для выполнения данной услуги:

- острые воспалительные заболевания, общие и местные, в том числе герпес на любом участке тела; - онкология, ВИЧ, гепатит; - аутоиммунные заболевания;

- гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации; - сахарный диабет;

- нарушение свертываемости крови; - отягощенный аллергоанамнез;

-бронхиальная астма; -эпилепсия; -псориаз, демодекоз;

- болезнь (орви, ОРЗ, грипп и т.д.); - активное выпадение ресниц, волос в целом (алопеция) по консультации лечащего врача;

- нездоровое состояние ресниц клиента; - недавно перенесенная операция на веках; -прием антибиотиков; - аллергия; -инвалидность 1 группы;

- состояние алкогольного или наркотического опьянения в день процедуры;

- конъюнктивит или иные заболевания / раздражения / покраснения глаз.

Я подтверждаю отсутствие у меня вышеуказанных противопоказаний.

В случае игнорирования / утаивания - мастер не несет ответственность за здоровье клиента. Гарантия на работу в данном случае не предоставляется. Мастер готов предоставить клиенту консультацию по любому вопросу.

Я поставила в известность Мастера обо всех проблемах с моим здоровьем, аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости.

Я осведомлена, что мастер может отказать мне как в оказании процедуры наращивания ресниц, так и в ее коррекции в случае, если это противоречит показателям здоровья клиента или желания клиента в корне противоречат профессиональному видению мастера на процедуру.

Я несу ответственность за соблюдение мер по уходу за наращенными ресницами и поэтому я обязуюсь выполнять рекомендации специалиста, изложенные в памятке. Также я осведомлена, что по истечении срока ношения ресниц необходимо осуществить их снятие химическими препаратами (для растворения клея и отсоединения искусственных ресниц от ресниц клиента).

В случае попытки самостоятельного снятия ресниц клиентов мастер не несет ответственность за состояние натуральных ресниц клиента.

Я осведомлена с перечнем осложнений, которые могут возникнуть в процессе или после выполнения мне данной услуги:

- аллергическая реакция;

- конъюнктивит, зуд;

- покраснение и сильное раздражение слизистой оболочки глаз и т.д.

Также я предупреждена, что необходимо плотно закрывать глаза во время процедуры (веки плотно прижаты друг к другу), в противном случае возможен ожог слизистой̆ глаза от испарений клея, даже если глаз будет открыт частично.

В данном случае снимать ресницы не обязательно, но следует срочно проконсультироваться с врачом- окулистом (в большинстве случаев будет достаточно воспользоваться специальными каплями для глаз).

Я осведомлена, что в случае аллергической̆ реакции необходимо снять ресницы и выпить антигистаминный̆ препарат. Все финансовые риски в данном случае возлагаются на клиента в полном объеме, мастер ответственности не несет.

Я подтверждаю, что отчетливо понимаю ход и особенности предстоящих процедур по наращиванию ресниц.

Мне понятна информация относительно заказанных мною процедур, доведенная до меня на консультации. Также мне была предоставлена возможность обсудить, уточнить, получить ответы на все вопросы по этой̆ информации.

Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры.

Мне достаточно полученной̆ информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры наращивания ресниц.

Я осведомлена о факторах, которые могут сократить носкость ресниц:

-высокая чувствительность глаз и кожи; -слезливость;
-менструация во время наращивания (+ за день до процедуры); -нестабильность в гормональном фоне, беременность и лактация;
-прием антибиотиков \ гормональных препаратов;
-жирная кожа век; -стресс; -механическое воздействие (трение, выкручивание, самостоятельное снятие); -ежедневное нанесение масла \ жирного крема на веки;-окрашивание ресниц красителем менее чем за 7 дней до наращивания ресниц; -снятие старого наращивания маслянистым средством менее чем за 4 дня до нового наращивания ресниц;
-использование водостойкой̆ косметики \ двухфазной̆ жидкостью для снятия макияжа менее чем за 1 день до наращивания ресниц;
-повышенная температура и влажность в первые 24 часа после процедуры; - алкогольное опьянение, а также прием алкоголя за день до и после процедуры.

Гарантия на работу в данных случае не предоставляется.

Я уведомлена, что рекомендуемая длина искусственных ресниц от 6 до 13 мм. Размеры ресниц согласовали, при этом соблюдено максимальное соотношение наращиваемой длины к длине ресниц клиента 2:1.

В случае восстановления ресниц клиента после некачественного наращивания сторонним мастером, в случае невыполнения рекомендаций, в случае изменения рекомендуемых мастером параметров искусственных ресниц по желанию клиента, мастер не несет ответственность за сроки носки наращенных ресниц, состояние родных ресниц, вид наращенных ресниц в процессе носки.

Срок сохранения функциональных свойств наращенных ресниц на неповрежденные натуральные должен составлять не менее двух недель, после чего наращенные ресницы снимают.

При необходимости осуществляют коррекцию ресниц после наращивания (на усмотрение мастера). Коррекцию проводят путем замены искусственных ресниц, потерявших эстетический вид, на новые искусственные ресницы, а также путем восстановления формы и объема наращенных ресниц на сроке не более трех недель, не более 1-го раза. Или же производят пере-наращивание.

В случае коррекции, мастер не несет ответственность за состояние родных ресниц клиента.

Я знаю что безопасный срок носки наращивания на натуральных ресницах 3 недели.

Я ознакомлена и получила доступную информацию, касающуюся данной услуги и условий ее получения. После завершения данной услуги никаких претензий к Мастеру и к месту ее проведения иметь не буду.

Я внимательно ознакомлена с данным Документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Я подтверждаю, что данный̆ документ был мной̆ прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно, в том числе, что согласна с выбранными параметрами наращивания (цвет, изгиб, длина, толщина, объём и эффект)

Мастер по наращиванию ресниц гарантирует клиенту сохранность конфиденциальности данных, полученных от клиента.

Я доверяю Мастеру, даю добровольное согласие на проведение процедуры по наращиванию ресниц и оплачиваю услугу по установленному мастером прайсу.

Ф.И.О. (полностью)______________________________________________________________

№ тел. _____________________________

дата рождения _________________________________

Дата ___________/____________ 20 год.

Подпись: ________________________