ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

В последние десятилетия отмечается значительный рост числа. больных с аллергическими заболеваниями бронхолегочного аппарата. К аллергическим заболеваниям легких относятся экзогенные аллерги­ческие альвеолиты, легочные эозинофилии, лекарственные пневмопатии.

ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ

Экзогенные аллергические альвеолиты (син.: гиперчувствительный пневмонит, интерстициальный гранулематозный альвеолит) - группа заболеваний, вызываемых интенсивной и, реже, продолжительной ингаляцией антигенов органических и неорганических пылей и ха­рактеризуются диффузным, в отличие от легочных эозинофилий, по­ражением альвеолярных и интерстициальных структур легких. Воз­никновение этой группы болезней связано с развитием иммунноком-плексных (III тип) и клеточно-опосредованных (IV тип) аллергических реакций.

Атонические IgE-зависимые механизмы не характерны для аллер­гических альвеолитов. Воспалительный процесс локализуется в аль­веолах и интерстиции легких, а не в воздухо-проводящих путях, как при бронхиальной астме, хотя последняя может быть сопутствующим заболеванием у больных с альвеолитом.

Этиологические факторы, способные вызвать экзогенные аллерги­ческие альвеолиты, можно разделить на 3 группы:

1) микроорганизмы (бактерии, грибы, простейшие и продукты их жизнедеятельности (белки, ферменты, эндотоксины и др.));

2) органические вещества животного и растительного происхождения (шерсть животных, перо птиц, рисовая пыль и др.);

3) низкомолекулярные соединения (диизоцианит, соли тяжелых ме­таллов, в т.ч. и золота), медицинские препараты (интал, антибио­тики, нитрофураны, антимикотические препараты, антиметаболи­ты). Для возникновения альвеолита необходимо несколько условий:

1) ингаляционный путь проникновения антигена (диаметр частиц пыли не более 5 мкм);

2) высокие концентрации антигена во вдыхаемом воздухе и значи­тельная экспозиция;

3) антиген должен быть представлен в корпускулярном виде (клетки) или в виде агрегированного белка; растворимые антигены не вы­зывают развитие альвеолита;

4) антиген должен обладать способностью активировать систему ком­племента по альтернативному пути, т.е. без антител.

Патоморфологически аллергические альвеолиты характеризуются повреждением альвеолярных и эндотелиальных клеток, васкулитом, мононуклеарной, и(или) полинуклеарной инфильтрацией интерстици-альной ткани и альвеолярных структур легких, образованием саркои-доподобных гранулем, интерстициальным фиброзом.

Название болезни чаще всего отражает этиологический фактор:

«легкое мукомолов», «легкое сыроделов», «легкое птицеводов» и т.д.

В течении заболевания различают острую, подострую и хрониче­скую стадии (формы).

Острая форма развивается через 4-12 часов после контакта больно­го с аллергеном. Возникает гриппоподобный синдром: озноб, повыше­ние температуры, кашель, одышка, тошнота, миалгии, артралгии. Другими вариантами острой формы могут быть пневмониеподобный (крепитация и влажные хрипы при аускультации, интерстициальные инфильтраты при рентгенографии) и бронхотический (сухой кашель, "рассеянные хрипы в легких) синдромы. В крови наблюдается нейтро-фильный лейкоцитоз. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют смешанный тип дыхательной недостаточности (обструктив-"•ный и рестриктивный). Рентгенологически можно обнаружить рети­кулярные или модулярные (диаметр 0,1-1 см) инфильтративные тени:

изменения типа «матового стекла», неразличимость сосудистого ри­сунка.

Острая форма может иметь прогрессирующее течение с тяжелым

прогнозом, однако чаще отстранение из-за болезни от работы или гос­питализация приводят к улучшению состояния. Диагноз острой фор­мы экзогенного альвеолита ставится редко, обычно диагностируют грипп, ОРВИ, острую пневмонию или бронхит.

Подострая форма развивается при продолжении контакта с анти­геном. В этих случаях типичным является «феномен понедельника»:

острые проявления наблюдаются в дни после отдыха, а к концу рабо­чей недели стихают.

Хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита наблю­дается при многолетнем контакте с аллергеном и длительном течении заболевания. Патомофрологически в основе этой формы лежит интер­стициальный фиброз («фиброзирующий альвеолит»), поэтому клини­ческие проявления заболевания сходны с клиникой идиопатического фиброзирующего альвеолита (болезнь Хаммена-Рича). У больных про­грессирует дыхательная недостаточность, сопровождающаяся астени­ческим синдромом, анорексией, похуданием. Развивается легочное сердце с соответствующей симптоматикой. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки фиброза легких: диффузные сет­чатые, модулярные и линейные тени, симптомы смораживания легко­го, картина «сотового легкого». При исследовании ФВД регистрирует­ся рестриктивный тип дыхательной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА экзогенных аллергических альвеолитов проводится на основе оценки клиники заболевания, тщательного сбора анамнеза, инструментальных методов и иммунологического обследования. Для - выявления специфических антител используют реакции преципита­ции, пассивной гемагглютинации, иммуноферментный метод. Диагно­стическую значимость имеют пагопентельная реакция бласттрансфор-мации лимфоцитов и торможения миграций лейкоцитов со специфи­ческим антигеном.

Не утратили своего значения внутрикожные тесты с разведением аллергена 1:10. Иногда требуется проведение биопсии легкого.

Дифференциальный диагноз проводят в острой стадии с ОРВИ, гриппом, острой пневмонией, острым бронхитом. В хронической ста­дии болезнь дифференцируют от идиопатического фиброзирующего альвеолита и гранулематозных процессов в легких (туберкулез, сар-коидоз, гранулематоз Вегенера и др.)-

ЛЕЧЕНИЕ

1. Общие мероприятия, направленные на разобщение больного с ис­точником антигена: соблюдение санитарно-гигиенических требова­ний на рабочем месте, технологическое совершенствование про­мышленного и сельскохозяйственного производства, рациональное трудоустройство больных.

2. Медикаментозное лечение. В острой стадии — преднизолон 1 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней с последующим снижением дозы в те­чение 3-4 недель; азатиоприн - 150 мг в сутки 1-1,5 месяца, далее 4-6 месяцев сначала по 100 мг, затем 50 мг в сутки. Циклофосфа-мид противопоказан. При развитии фиброза - d-пеницилламин -150-200 мг в сутки 4-6 месяцев, с последующим приемом 100 мг в сутки в течение 2 лет. В экспериментальных исследованиях фиб-розирование также задерживали ингибиторы АПФ (каптоприл).

3. Экстракорпоральные методы - плазмоферез, гемосорбция, имму-носорбция. Сочетание экстракорпоральных методов с пульс-терапией преднизолоном.

Термином «легочные эозинофилии» обозначают группу заболеваний и синдромов, характеризующихся преходящими легочными инфильт­ратами и эозинофилией крови, превышающей l,^кl*10⁹/л.

Причины легочной эозинофилии подразделяют на первичные, или криптогенные, когда этиологический фактор остается невыясненным, и вторичные. Среди последних различают:

1. Паразитарные инвазии (аскаридоз, токсокароз, шистосомоз, пара-гонимоз, микрофиляриозы, описторхоз и др) - около 25% всех ле­гочных эозинофилии.

2. Грибковая сенсибилизация (кандидомикоз, аллергический бронхо-легочный аспергиллез) - (25% больных).

3. Лекарственные повреждения легких, вызванные ПАСК, изониази-дом, пенициллином, сульфаниламидами, солями золота и др. — около 45% больных.

4. Опухолевые заболевания (гсмобластозы, лимфомы, карциномы и др.) - менее 1% легочных эозинофилии. Патологические механизмы гиперэозинофилий с развитием легоч­ных инфильтратов связаны с функциями эозинофилов в организме. Известна роль эозинофилов в развитии иммунных реакций гиперчув­ ствительности немедленного типа. Другими важнейшими функциями эозинофилов является их антигельминтная и противоопухолевая ак­тивность, в основе которой лежит их цитотоксическое (киллерное) действие. Антигены гельминтов — сильнейшие стимуляторы синтеза IgE. Образовавшиеся иммунные комплексы и сами антигены являют­ся мощными хемотоксическими факторами для эозинофилов. Взаимо­действие IgE с клеточными рецепторами сопровождается дегрануля-цией эозинофилов и выделением биологически активных веществ на поверхность личинок паразитов, в результате чего они гибнут. К та-<ким веществам относятся большой основной белок (БОБ), эозино-фильный катионный белок (ЭКБ), эозинофильный нейротоксин (ЭН) и большая группа ферментов.

БОБ - участвует в разрушении личинок паразитов, а также опухо­левых клеток. Однако в местах эозинофильной инфильтрации он спо­собен повреждать и нормальные ткани - кишечник, селезенку, эндо­кард, кожу, слизистую оболочку дыхательных путей, мононуклеары крови.

ЭКБ - не обладает бактериальной активностью, но оказывает по­вреждающее влияние на шистосомы. Кроме того, он связывает гепа-рин, активирует XII фактор свертывания крови и калликреин-кининовую систему. Клинически это проявляется тромбоэмболиче-скими осложнениями, часто сопутствующими эозинофильным ин­фильтратам.

ЭН - обладает способностью вызывать феномен Гордона, прояв­ляющийся параличами, нарушениями равновесия.

Таким образом, гиперэозинофилия при гельминтозах является ос­новой противопаразитарной защиты и сопровождается повышением уровня IgE. Гиперэозинофилия при опухолях к росту титра IgE не приводит, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Патоморфодогически легочные эозинофилии характеризуются ин­фильтрацией альвеол и слизистой бронхиального дерева эозинофила-ми и нейтрофилами с формированием очагового некроза. Дальнейшая активация противовоспалительных систем (комплемент, нейтрофилы, макрофаги) приводит к васкулиту, последующей мононуклеарной ин­фильтрации (лимфоциты, макрофаги) и образованием сакроидоподоб-ных гранулем. При длительном течении заболевания формируется ' фиброз. Простая легочная эозинофилия (синдром Леффлера) характе­ризуется только эозинофильным альвеолитом без признаков васкулита и гранулематоза, тогда как для генерализованных форм последние наиболее характерны.

Простая легочная эозинофилия (синдром Леффлера I) Заболевание представляет собой сочетание транзиторных инфильт­ратов легких, определяемых при рентгенологическом исследовании, с высокой эозинофилией крови (I^IO⁹/^ и более) при умеренном лей­коцитозе.

Синдром может протекать бессимптомно, иногда имеются признаки интоксикации (слабость, потливость, субфебрилитет). Больные могут жаловаться на сухой кашель, реже отделяется мокрота «канареечно­го» цвета из-за распада эозинофилов. При обширных инфильтратах может изменяться характер перкуторного звука, выслушиваться мел­копузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически в легких выявля­ются очаги инфильтрации различной величины с локализацией в од­ном или нескольких сегментах одного или обоих легких. Инфильтра­ты негомогенные, с нечеткими контурами. Отличительной их особен­ностью является быстрая динамика, в связи с чем их называют «лету­чими». На месте исчезнувшего инфильтрата в течение нескольких дней сохраняется усиление легочного рисунка из-за местной гипере­мии. «Летучесть» динамики позволяет дифференцировать инфильтра­ты от пневмонии, туберкулезных очагов и др. Течение болезни добро­качественное, полное рассасывание происходит через несколько дней, максимум через месяц.

Помимо вышеприведенных общих симптомов, существуют некото­рые особенности клинической картины в зависимости от причины за­болевания, что важно учитывать для этиологической диагностики синдрома Леффлера.

1. Атопическая сенсибилизация к аллергенам цветочной пыльцы (ландыш, лилия, липа и др.). Заболевание возникает в период цве­тения, сопутствуют ему другие клинические симптомы поллиноза. В сыворотке крови обнаруживают высокий титр IgE, положитель­ны результаты кожных проб или теста дегрануляции базофилов.

2. Сенсибилизация к грибковым аллергенам, особенно рода аспер-гилл. Как и в первом случае, наблюдается высокий титр IgE, по­ложительные кожные пробы на соответствующие аллергены (не­медленные эритематозные и поздние эритематозно-пролиферативные реакции).

3. Гельминты (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомоз, анкилостомоз, парагонимоз, токсокароз и др.), возбудители которых проходят стадию личиночной миграции и попадают таким образом в легоч­ную ткань и другие органы. Клиническая картина будет опреде­ляться как механическим повреждением ткани (геморрагии, нек­розы), так и аллергической реакцией (эозинофильные инфильтра­ты). У больных может наблюдаться кровохарканье, рентгенологи­ческие признаки деструкции легкого с исходом в кистозные каль-цифинированные изменения. При сопутствующем поражении дру­гих органов по ходу миграции личинок гельминтов могут быть аб­доминальные боли, желудочно-кишечные кровотечения, холеци­стит, гепатит, неврологическая симптоматика (джексоновская эпилепсия, параличи). Диагностике способствует тщательный сбор эпиданамнеза, однако окончательный ответ возможен лишь при обнаружении возбудителя или же его личинок в кале, мокроте, дуоденальном содержимом, биоптатах легких и печени.

4. Профессиональный «никелевый» характер эозинофильного ин­фильтрата можно предположить на основании анамнеза, сочета­нии синдрома Леффлера с контактным дерматитом. Подтвердить диагноз можно с помощью аппликационного теста с никелем.

5. Лекарственная аллергия к пенициллинам, сульфаниламидам, нит--• рофуранам, салицилатам, ПАСК, рентгенконтрастным и другим веществам. В таких случаях необходимо установить связь между приемом препарата и появлением легочной эозинофилии. Диагноз подтверждается положительными результатами теста дегрануля­ции базофилов и реакции бласттрансформации лимфоцитов с ап­робируемыми лекарственными препаратами.

6. Пищевая аллергия как причина эозинофильных инфильтратов подтверждается результатами аллергологического обследования, включающего элиминационные диеты, провокационные лейко- и тромбопенические тесты, радиоаллергосорбентный тест. В ряде случаев, несмотря на выполнение всей программы диагно­стических исследований, этиологию легочной эозинофилии установить не удается (криптогенный синдром Леффлера).

ЛЕЧЕНИЕ. В большинстве случаев достаточно устранить причину (прекращение приема лекарственного препарата, дегельментизация,

противогрибковая терапия и др.).

Если этого недостаточно, то назначают небольшие дозы глюко-кортикоидов (15-20мг преднизолона в сутки), которые отменяют при рассасывании инфильтрата.