Окончательный диагноз. Этиология и патогенез

Окончательный диагноз

Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, слабовыраженный фиброз стадия фиброза печени F2, низкая цитолитическая активность, стадия обострения.

Диагноз выставлен

· на основании анамнеза: ХВГ С с 2015 года

· на основании клинко-лабораторных данных

· Болевой синдром (болезненность печени при пальпации, боли в правом подреберье до госпитализации)

· Астено-вегетативный синдром (слабость и утомляемость в течение 3 месяцев)

· Синдром цитолиза (выявлено повышение АЛТ=130, АСТ=206)

· Синдром мезенхимального воспаления (увеличение размеров печени)

· Синдром холестаза (краевая субиктеричность склер, кожный зуд, повышение прямой фракции билирубина=13.67)

Этиология и патогенез

Геном вируса гепатита С (ВГС) был идентифицирован методом клонирования ДНК-копии вируса в 1988г. группой американских исследователей под руководством М. Houghtonа и Choo Q. Это первый случай в истории вирусологии, когда открытие нового вируса было сделано на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации. Таксономически ВГС отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род Hepacivirus. ВГС является РНК-содержащим вирусом, обладает высокой генетической вариабельностью, соответствующей особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Известно семь генотипов ВГС, нумеруемые от 1-го до 7-го, и большое количество подтипов. Генотипы и подтипы (обозначаются строчными буквами), различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20%, соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС. Мониторинг за циркулирующими генотипами необходим для углубленной эпидемиологической оценки территории. В Российской Федерации (РФ) распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также – За. Генотипы 4 – 6 практически не встречаются в популяции РФ. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 КР380 8 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а, что имеет большое значение для прогноза эффективности терапии. ВГС обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Известно, что ВГС устойчив к нагреванию до 50С, полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60С и через 2 минуты при температуре 100С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов. Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов. Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция. Важнейшим механизмом персистирования ВГС-инфекции является его мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, которая позволяет вирусу избегать гуморального и клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов ВГС, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов. Наиболее выраженная изменчивость с особенно высокой скоростью мутации свойственна ВГС 1 генотипа, что может объяснить рефрактерность к интерферонотерапии. Переходу процесса в хронический способствуют аутоиммунные реакции, ведущие к появлению так называемые печень-почки-микросомальных антител I типа, рассматриваемых как маркеры аутоиммунного гепатита II типа. Еще один механизм персистенции ВГС связан с возможностью его внепеченочной репликации, в частности, в циркулирующих макрофагах – моноцитах. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами гепатита С. Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии ВГС-инфекции (гетерозиготность по гену гемохроматоза и по фенотипу PiMZ дефицита альфаlантитрипсина коррелирует со степенью фиброза). Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение ВГС-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, КР380 9 злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др. Развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также происходит чаще и быстрее при коинфекции с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Лечение

· Режим палатный,

· Лечебный стол №5 включает белков – 90-100 г, жиров — 80 г и углеводов – 350-400 г (в пересчете на 1 кг массы тела примерно 1,5-1,2-5,5 г/сутки). Пища должна содержать все основные витамины и микроэлементы.

· Rp: Sol. “Reamberini” 1,5% – 200,0

DS.: В/в капельно

· Rp.: Pulv. Ademetionini 0,4 №5

Sol. NaCl 0,9% – 400,0
D.S.: Порошок растворить в 5 мл растворителя. Вводить в/м.

· Rp.: Sol. ”Acesoli” 400 ml
D.t.d. N. 1 in flac.
S.: В/в капельно

· Rp.: Sol. Infesoli 40 - 500 ml.
D.t.d. № 15 in flac.
S.: В/в капельно

Профилактика

· Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее время не разработана. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

· Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

· Рекомендована профилактика искусственного механизма передачи (переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендации

· Соблюдение режима питания (стол №5)

· Ограничение тяжелых физических нагрузок

· Ограничение употребления алкоголя, наркотических средств, токсических препаратов

· Состояние на Д учете

· Наблюдение за динамикой заболевания (проведение биохимических анализов: АЛТ, АСТ, билирубин, фибро-эластометрия)