1. Ведущий клинический синдром – боли в грудной клетке.
2. Дифференциальный диагноз.
а) Боли коронарогенного характера: стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром
б) Боли не коранорогенного характера: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, не связанные с патологией коронарных сосудов: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛ, перикардит, миокардит, кардиомиопатии, пароксизмальные тахикардии, нейро-циркуляторная дистония и др.
в) Боли при заболеваниях органов дыхания: плеврит, пневмония, пневматорокс и др.
г) Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: миозит, синдром Титце, остеохондроз с корешковым синдромом и др.
д) Боли при заболеваниях органов брюшной полости: грыжа пищеводного отверстии диафрагмы, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и др.
3.Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия, АГ-II степени, риск 4 (очень высокий), ХСН II-А. II Ф.К.
4.Обследования в поликлинике: ЭКГ для исключения острой патологии, велоэргометрия для уточнения класса стенокардии и толерантности к физической нагрузке, суточное мониторирование ЭКГ и АД для выявления скрытых нарушений ритма, безболевой ишемии, характера повышения АД в дневное и ночное время, анализ крови на липидограмму, трансаминазы, билирубин, электролиты, мочевину, креатинин.
На представленной ЭКГ-ритм синусовый с ЧСС 60 в мин, снижен з. Т в грудных
отведениях, косо- нисходящая депрессия на 0.5мм сегмента ST в левых грудных отведениях.
5.Окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 11 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 111 стадия, АГ-11 степени. Риск 4 ХСН 11-А. 11 Ф.К.(ИМТ, К+, Наследственность +)
|
|
6.Тактика ведения больного. Амбулаторное ведение больного участковым терапевтом с консультацией специалиста кардиолога по показаниям. Рекомендовать отказ от вредных привычек. Обсудить необходимость проведения коронароангиографии и при согласии больного направить в кардиологический стационар для проведения коронароангиографии.
7. Амбулаторное лечение больных со стабильной стенокардией напряжения проводят комплексно с включением антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, нитратов и гиполипидемических средств.
Критерием эффективности служат снижение частоты приступов стенокардии, уменьшение глубины ишемической депрессии сегмента ST в период ангинозных болей и при безболевых эпизодах ишемии на фоне их приема.
Антитромбоцитарные средства: аспирин 75-150мг или тиклопидин 250мг или клопидогрель75 мг постоянно при отсутствии противопоказаний (кровоточивость, индивидуальная непереносимость, обострение язвенной болезни желудка или 12-и перстной кишки и др). В основе антитромбоцитарного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирина) лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов.
Гиполипидемические средства. Ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (статины:липримар, крестор, вазилип, аторис и др.) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск сердечно–сосудистых осложнений. Прием в минимально эффективной дозе должен быть пожизненным. Целевые уровни: общего холестерина менее 5 мг/л, триглицериды менее 3,0,ЛПНП менее 2,0,ЛПВП более 1,0.
|
|
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): престариум, лизиноприл, квадроприл, эналоприл, моноприл, каптоприл и т.д
ИАПФ обладают ренопротективным, антиишемическим, антиатерогенным действием. Основные побочные эффекты: специфические (гипотония, кашель) и неспецифические (лейкопения).
Рекомендуются препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки.Дозы подбирают под контролем АД, назначают пожизненно.
Нитраты в лечении стабильной стенокардии используют для купирования приступов стенокардии и для профилактики приступов стенокардии.
Для купирования приступа стенокардии используют короткодействующие нитраты
- Прием 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 дозами аэрозоля (Нитроминт), нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 сек.
- При отсутствии эффекта в течении трех минут повторно назначают 1-2 таблетки нитроглицерина (до 6 таблеток и не более 3 доз аэрозоля в течение 15 минут).
Профилактика приступов стенокардии носит индивидуальный характер с учетом частоты повторения их, продолжительности и интенсивности каждого приступа.Побочные действия:гипотония, головная боль, развитие толерантности, индивидуальная непереносимость и др.
b–адреноблокаторы: метапролол, бисопролол,конкор,лакрен,карвитол и т.д.
b–блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд/мин. Противопоказания: бронхиальная астма, брадикардия менее 55 в мин и др. Побочные действия:брадикардия, гипотония, бронхоспазм и др.
|
|
Антагонисты кальция: верапамил, дильтиазем,амлодипин и т.д.
Обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b–блокаторов.
8.Осложнения при данном заболевании: острый инфаркт миокарда, внезапная смерть, нарушение ритма сердца, развитие хронической сердечной недостаточности и др.
9.Трудовая экспертиза. Показан труд без больших физических нагрузок, без длительных
командировок, без ночных смен. При учащении приступов стенокардии возникает необходимость во временной нетрудоспособности и госпитализации.
10. Первичная профилактика включат в себя борьбу с факторами риска: отказ от курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с ограничением животных жиров и соли, уменьшение калорийности пищи, снижение массы тела.
Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания, предупредить клинические осложнения и, тем самым, предотвратить преждевременную смерть больного. Это прием выше перечисленных препаратов, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек. Диспансерное наблюдение. В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения состояние пациентов нужно оценивать каждые 4-6 месяцев. Если в дальнейшем состояние остается стабильным и пациент способен адекватно его оценивать, то вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми. При ухудшении течения ИБС или появлении побочных эффектов проводимого лечения, больной или его родственники должны активно обращаться к врачу с внеочередным визитом.
Внутренние болезни