Бакберген А.Н.
Болезнь Грейвса (GD) является наиболее распространенной причиной гипертиреоза у детей и взрослых и возникает, когда щитовидная железа стимулируется иммуноглобулинами. У детей частота ГД составляет около 1: 10000. Тиреоидит Хашимото был связан с переходным гипертиреозом, но относительная частота этого состояния у детей у детей неизвестна.
Цель: оценить эффективность применения метимазола по сравнению с пропилтиоурацилом у детей с Болезнью Грейвса.
К современным методам лечения ГД относятся антитиреоидные препараты (АТД) пропилтиоурацил (ПТУ), метимазол (MMI или карбимазол, который превращается в MMI), хирургическое вмешательство и радиоактивный йод. Эти методы лечения использовались более пяти десятилетий. Лечение ГР у детей остается спорным, и методы лечения сильно различаются среди учреждений и практиков. Центральное место в рассмотрении вариантов лечения в GD в педиатрическом населении признает, что ремиссия происходит в меньшинстве людей.
PTU и MMI уменьшают синтез гормонов щитовидной железы, ингибируя окисление и органическое связывание йодида тироида. MMI в 10-20 раз сильнее, чем PTU, и имеет более длительный период полувыведении. Важно отметить, что эти препараты не являются целебными. Скорее, они ослабляют гипертиреоидное состояние до тех пор, пока оно не спонтанно не разрешится или не будет получено окончательное лечение. Несмотря на то, что PTU и MMI были введены давно и связаны с неблагоприятными событиями (AE), новые и более безопасные антитиреоидные препараты еще не введены. Однако риск употребления АТД-препаратов можно смягчить, избегая использования ПТУ, что связано с риском печеночной недостаточности и смерти у детей и взрослых и с использованием относительных низких доз ММИ.
|
|
PTU (пропилтуорацил) Гепатотоксичность
В 2008 году ряд серьезных осложнений, связанных с использованием ПТУ у детей, был доведен до сведения автора настоящего доклада. В ответ был проведен обзор AE, связанный с использованием ATD в педиатрической популяции. Эти AE были доведены до сведения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Национального института здоровья (NIH). В ответ на это 28 октября 2008 года в Национальном институте здоровья и развития детей (НИЦДХ) Юниса Кеннеди Шрайвера был проведен семинар для оценки безопасности ПТУ у детей. Как отмечалось в протоколах конференции, риск печеночной недостаточности, вызванной PTU, приводящей к трансплантации, оценивался в 1 из 2 000 детей и подростков. Недавно был опубликован более подробный анализ рисков, связанных с ПТУ у детей. У взрослых этот риск оценивается примерно в 1 из 10 000 человек.
По оценкам, число детей, у которых было вызвано ПТУ-индуцированным повреждением печени, которое было обратимым, было как минимум в 10 раз больше числа детей, у которых развивается печеночная недостаточность, требующая трансплантации.Поскольку ПТУ-индуцированное повреждение печени имеет быстрое начало и может быть быстро прогрессирующим, биохимический мониторинг функциональных тестов печени и уровня трансаминаз не пригоден для управления риском гепатотоксичности у пациента с ПТУ. Учитывая риск гепатотоксичности, связанной с PTU, у детей, Rivkees и Mattison рекомендовали прекратить использование ПТУ, а детей, принимающих лекарственные средства, следует рассматривать для альтернативных методов лечения.
|
|
Соответствующее ограниченное использование PTU
Хотя использование ПТУ следует избегать в пользу MMI, существует роль для ограниченного использования PTU. Использование ПТУ может быть рассмотрено в обстоятельствах, когда ни оперативная операция, ни лечение 131 I не являются вариантами, когда необходима токсическая реакция на терапию MMI и ATD. В этой ситуации использование ПТУ должно быть только краткосрочным. Из-за потенциальных тератогенных эффектов MMI, ПТУ также является препаратом выбора в течение первого триместра беременности.
Methimazole
В США и во многих странах MMI (или карбимазол) доступен и должен рассматриваться как препарат выбора для GD. Типичная доза MMI составляет 0,2-0,5 мг / кг в день, от 0,1 до 1,0 мг / кг в день. Хотя многие практикующие дают MMI в разделенных вводимых дозах, данные не поддерживают потребность в таких.
Хотя MMI имеет более общий общий профиль безопасности, чем PTU, MMI связан с незначительными AE. Связанные с MMI AE включают агранулоцитоз и аллергические реакции. Сообщается, что агранулоцитоз составляет около 0,3% взрослых пациентов, принимающих MMI или PTU. Агранулоцитоз зависит от дозы с MMI и редко встречается при низких дозах чем при PTU. Недавно мы рассмотрели AE, связанные с использованием MMI у наших последних 100 последовательных педиатрических пациентов, получавших этот препарат.
Поскольку использование MMI у детей связано с низким, но реальным риском незначительных и основных побочных эффектов [ 19 ], нет «безопасного» ATD [ 23 ].
|
|
Заключение: Когда в детях используются АТД, следует использовать только метимазол.Пропилтиоурацил связан с неприемлемым риском тяжелой травмы печени у детей и никогда не должен использоваться в качестве терапии первой линии. Если ремиссия (определяемая как нормальная функция щитовидной железы при отключении АТД) не достигается после 1 или 2 лет терапии АТД, можно рассмотреть радиоактивный йод или хирургию.
Список литературы:
1. Продолжающаяся конференция: Печеночная токсичность после лечения заболеваний детской гробницы, 28 октября 2008.
2. Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт здоровья и развития детей, 2009 (https://bpca.nichd.nih.gov/outreach/index.cfm).
3. Lee JA, Grumbach MM, Clark OH: Оптимальное лечение педиатрической болезни Грейвса - метимазол. J Clin Endocrinol Metab 2013
4. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein IL, Laurberg P, McDougall IR, Rivkees SA, Ross D, Sosa JA, Stan MN, Montori VM: Гипертиреоз: руководящие принципы Американской ассоциации щитовидной железы и американских Ассоциация клинических эндокринологов. Тиреоид 2010.
5. Ривкис С.А., Мэттисон Д.Р.: Прекращение развития перил-урацила, вызванного пропилтиоурацилом у детей. N Engl J Med 2009; 360:
·
6. Cooper DS, Rivkees SA: Включение пропилтиоурацила в перспективе. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94:
7. Rivkees SA: 63 года и 715 дней до «бокс-предупреждения»: разоблачение проблемы пропилтиоурацила. Int J Pediatr Endocrinol 2010.
8. Rivkees SA, Sarfman A: Несложные профили гепатотоксичности пропилтиоурацила и метимазола у детей. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 3260-3267.
9. Rivkees SA, Stephenson K, Dinauer C: Неблагоприятные события, связанные с терапией гемолизом гематологических препаратов у детей. Int J Pediatr Endocrinol 2010.
10. Glaser NS, Styne DM: Предсказание вероятности ремиссии у детей с болезнью Грейвса: перспективное многоцентровое исследование. Pediatrics 2008; 121: e481-e488.
11. Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, Guitteny MA, Cerninnow P, Leger J: Предвестники рецидива аутоиммунного гипертиреоза у детей после прекращения лечения антитиреоидным препаратом. J Clin Endocrinol Metab 2009, 5: 74-75.
12. Sosa JA, Tuggle CT, Wang TS, Thomas DC, Boudourakis L, Rivkees S, Roman SA: Клинические и экономические результаты лечения щитовидной железы и паращитовидной железы у детей. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3058-3065.