III стадия - наличие метастазов в лимфоузлах выше диафрагмы и/или в висцеральных органах




При таком распространении болезни, как и при наличии массивных метастазов только в забрюшинных лимфоузлах (стадия IIС), целесообразно проведение индукционной химиотерапии. Наиболее эффективными режимами для лечения семиномы являются комбинации ЕР и BEP. На этапе индукции проводят не менее 4 курсов лечения каждые 3 нед. Частота полных регрессий при этом составляет 70 - 85%. У части больных, особенно с наличием крупных метастазов более 10 см, наблюдаются остаточные опухолевые массы. Хирургическое удаление их показало, что только у 10 - 15% пациентов остаточная опухоль содержит жизнеспособные клетки семиномы, в остальных случаях выявляются лишь фиброзно-некротические ткани как следствие проведенной химиотерапии, которые в дальнейшем подвергаются рассасыванию. В связи с этим в настоящее время при достижении частичной регрессии после проведенной индукционной химиотерапии считается целесообразным наблюдение больного, а лучевую терапию на зоны оставшихся проявлений болезни проводят только в случае увеличения их размеров и/или появления маркеров [4]. Срок наблюдения больных с семиномой должен составлять не менее 5 лет, так как при этом заболевании в 5 - 10% случаев наблюдаются поздние рецидивы.

Несеминомные опухоли

I стадия

При I стадии заболевания примерно у 30% пациентов после ОФЭ наблюдается рост метастазов в забрюшинном пространстве. Применительно к данной стадии болезни существуют 3 равноценных по конечному результату лечения (5-летняя выживаемость 95 - 99%) подхода [5, 6]. Первым является тактика "жди и смотри", которая подразумевает периодичное обследование больного в течение не менее 3 лет после ОФЭ. В случае появления признаков болезни, в том числе и только маркеров, проводят химиотерапию. Данная тактика позволяет выявить те 30% больных, которые нуждаются в проведении дальнейшего лечения, в то время как у 70% удаление первичного очага привело к выздоровлению. Сторонники второго подхода предпочитают у всех больных с наличием опухоли только в яичке выполнять профилактическую забрюшинную лимфаденоэктомию (ЗЛЭ) с сохранением симпатических ганглиев, регулирующих эякуляции. При обнаружении в удаленных лимфоузлах забрюшинного пространства элементов опухоли показано проведение 2 - 3 курсов профилактической химиотерапии (ЕР, BEP). Отличные результаты лечения при данном подходе не должны закрывать тот факт, что у 70% больных от выполнения ЗЛЭ - операции, грозящей потерей эякуляции, - можно было отказаться. Третий подход применяется у больных с наличием опухолевых эмболов в просвете лимфатических сосудов яичка, по данным гистологического исследования, что является индикатором возможной диссеминации опухоли. Таким пациентам проводят 2 курса профилактической химиотерапии (ВЕР).
В ОНЦ придерживаются следующих рекомендаций. Если больной является жителем Москвы, Подмосковья или близлежащих областей, понимает необходимость и имеет возможность наблюдения в Центре, то используют тактику "жди и смотри". Во всех других случаях мы предпочитаем выполнение профилактической ЗЛЭ. Наличие опухолевой инвазии в лимфатических сосудах яичка служит основанием для назначения профилактической химиотерапии.

Стадия II

При наличии метастазов в забрюшинных лимфоузлах менее 5 см в наибольшем измерении одинаково эффективны два лечебных подхода. Первый предполагает первоначальное выполнение ЗЛЭ с последующим проведением двух курсов адъювантной химиотерапии (ЕР, BEP). При втором подходе проводят индукционную химиотерапию (4 курса комбинациями ЕР, ВЕР каждые 3 нед). Больные с полной регрессией опухоли после проведенной химиотерапии подлежат динамическому наблюдению. В случаях наличия проявлений болезни в забрюшинном пространстве после окончания химиотерапии выполняют ЗЛЭ. При обнаружении в удаленном материале фиброзно-некротических масс или зрелой тератомы лечение прекращают с дальнейшим наблюдением больного в поликлинике. Если в удаленных лимфоузлах определяются элементы жизнеспособной герминогенной опухоли, дополнительно проводят два курса адъювантной химиотерапии. При том и другом подходе выздоровление наблюдается у 90 - 95% больных [5, 6].
При наличие метастазов в забрюшинном пространстве более 5 см (стадия IIС) лечение следует начинать с проведения химиотерапиии. Дальнейшая тактика лечения такая же, как и при III стадии.

Стадия III

У больных IIС и III стадиями лечение начинают с проведения индукционной химиотерапии. Стандартной комбинацией для проведения индукционной химиотерапии является комбинация ВЕР [6, 7]. На этапе индукционной терапии (4 курса каждые 3 нед) следует использовать препараты в полных дозах.
Важнейшим этапом лечения больных с диссеминированными несеминомными опухолями является хирургическое удаление оставшихся проявлений болезни у больных с неполным эффектом после индукционной химиотерапии. Примерно в 70 - 75% случаев оставшиеся опухолевые массы представляют собой фиброзно-некротические изменения или зрелую тератому, при которых продолжение химиотерапии не имеет смысла. У 25% больных в удаленных узлах обнаруживаются живые опухолевые клетки, которые, как правило, резистентны к проводимой терапии. Нужно стремиться к хирургическому удалению всех метастазов как в забрюшинном пространстве, так и в грудной клетке одновременно или последовательно. Морфологическое исследование удаленных образований позволяет правильно определить дальнейшую тактику лечения оперированных больных. В случае удаления жизнеспособной опухоли больным показано проведение двух курсов химиотерапии дополнительно [8].
Важнейшим злементом лечебной тактики больных с ГОЯ является постоянное наблюдение за ними, которое включает в себя определение маркеров АФП и ХГ, рентгенографию грудной клетки и УЗИ забрюшинного пространства каждые 4 - 6 нед. Такое наблюдение показано как больным опухолями яичка I стадии после выполнения ОФЭ, так и больным с диссеминированным процессом, достигшим полной регрессии на фоне химиотерапии и операции. Продолжительность наблюдения должна составлять не менее 3 лет. Такая тактика позволяет выявить прогрессирование процесса на ранних стадиях, что улучшает результаты последующего лечения.
Несмотря на все успехи, достигнутые при лечении больных с несеминомными опухолями яичка, примерно у 20 - 30% пациентов проведение индукционной химиотерапии не приводит к излечению, и они нуждаются в химиотерапии второй линии [6, 7]. Эта группа больных включает как тех, кто не достиг полной регрессии при проведении индукционной химиотерапии, так и тех, у кого развился рецидив заболевания после исчезновения всех признаков болезни на фоне индукции. Результаты лечения этой группы больных остаются неудовлетворительным: примерно 70 - 80% из них вскоре погибают от прогрессирования заболевания, несмотря на проводимое лечение. В качестве химиотерапии второй линии у таких больных следует использовать либо режим РЕI (если индукция осуществлялась без включения этопозида), либо VеIР (если в схемы индукционной химиотерапии входил этопозид).
Несколько слов о разнице в тактике лечения семином и несеминомных опухолей. Несеминомные опухоли, в отличие от семином, являются радиорезистентными, и применение лучевой терапии в этих случаях малоперспективно. Другим отличием семином от несеминомных опухолей является разница в тактике лечения после окончания индукционной химиотерапии у больных с неполным зффектом. При несеминомных опухолях следующим этапом лечения является хирургическое удаление оставшихся опухолевых очагов в объеме ЗЛЭ, краевой резекции легких, удаления лимфоузлов средостения и т. д. При семиномах возможно наблюдение за оставшимися проявлениями болезни с последующим назначением лучевой терапии и/или химиотерапии второй линии при признаках их роста.
При рассмотрении тактики лечения больных с ГОЯ необходимо помнить о возможности внегонадного происхождения этой опухоли, которое наблюдается в 12 % случаев всех герминогенных опухолей. Под внегонадными герминогенными опухолями понимают новообразования герминогенной природы, возникающие в средостении, забрюшинном пространстве или других местах при отсутствии первичной опухоли в гонадах [2]. Существуют объективные трудности постановки правильного диагноза при такой локализации болезни. Диагноз, как правило, устанавливается при гистологическом исследовании пораженных лимфоузлов забрюшинного пространства или средостения после хирургического вмешательства. Необходимо помнить о важности определения опухолевых маркеров у больных с наличием опухолевых образований неясного генеза в средостении и забрюшинном пространстве. Обнаружение АФП или ХГ будет однозначно указывать на герминогенную природу заболевания. Тактика лечения внегонадных семином и несемином не отличается существенным образом от тактики лечения больных с герминогенными опухолями гонад. Внегонадные несеминомные опухоли средостения отличаются более злокачественным течением, поэтому таких больных следует относить к группе с плохим прогнозом.
Прогресс в лечении диссеминированных герминогенных опухолей впечатляет. Еще недавно больные с этим диагнозом считались обреченными. Сейчас мы говорим о потенциальной возможности излечения каждого больного, независимо от диссеминации процесса. Этот прогресс обусловлен не только развитием химиотерапии, но и более интенсивной хирургией, возросшими диагностическими возможностями, рациональной тактикой лечения больных в зависимости от прогностических факторов.

Литература:

1. Silverberg E. Statistical and epidemiological data on urological cancer. Cancer 1987;60:692-717.
2. Ольховская И.Г. Опухоли яичка, семенных пузырьков и полового члена // Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека / Под ред.Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.А. Саркисова. - М.: Медицина. - 1982. - С. 296-311.
3. Horwich A. Dear naley D.P. Treatment of seminoma. iSe-min.Oncol. 1992;19:171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, et al. Management of residual mass after induction chemotherapy in advanced seminoma patients: Cancer Research Center Experience. Germ Cell Tumours IV. Eds.: Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998;143-8.
5. Гарин А.М., Тюляндин С.А. Успехи в лечении больных диссеминированными герминогенными опухолями яичка // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 1994. - Ь 5. - С. 72-76.
6. Einhorn LH. Treatment of testicular сапсег: а new and improved model. 3.Clin Oncol 1990;8:1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Poor risk germ cell tumors: current progress and future directions. Semin Oncol 1992;19:206-14.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-06-03 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: