// Журн. невропат. и психиатрии. 1981. №12. С. 1822-1828.
| Кафедра психиатрии и медицинской психологии (зав. — проф. М. В. Коркина) Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы, кафедра нейро- и патопсихологии (зав. — проф. Ю. Ф. Поляков) Московского университета им. М. В. Ломоносова Summary: Under examinations there were 45 schizophrenic patients with a distinct syndrome of dysmorphofobia, as well as 80 healthy subjects (control). The data obtained showed that in the patients there was an orientation to non-acceptance of their «ego» as a whole. The deep discontent of their own appearance that was a leading symptom in the disease clinical picture, could be regarded at the same time as a variant of the display of that orientation. The principal characteristics of that orientation were the degree of suicidal behaviour, the depth of the depression, and the self-depreciation. |
| Одной из характерных разновидностей патологии пубертатного и юношеского возраста являются дисморфофобически-дисморфоманические расстройства [1—5]. В наиболее типичном виде эти нарушения представляют собой триаду, включающую патологическую убежденность в наличии того или иного физического недостатка (или целого ряда их), тесно связанные с этой болезненной убежденностью идеи отношения и депрессию разной степени выраженности, вплоть до весьма тяжелой. Весьма характерно для больных с дисморфофобически-дисморфоманическими расстройствами активное стремление к коррекции своего мнимого или чрезвычайно переоцениваемого дефекта. Изучение больных с дисморфофобически-дисморфоманическими расстройствами показывает, что основной симптом указанной триады — идея физического недостатка (чаще всего бредовая, реже сверхценная и лишь иногда навязчивая) по своей направленности имеет отнесенность к личности самого больного, к его «физическому “Я”». В связи с этим встает вопрос о нарушении структуры физического образа «Я» как ведущем радикале данной патологии и, естественно, привлечении для изучения ее наряду с клиническими методами исследования также и психологических. Это тем более важно, что имеющаяся в литературе психологическая трактовка дисморфофобических расстройств дается часто с психоаналитических позиций, да к тому же носит нередко упрощенный характер. По данным детской [6, 7] и социальной [8, 9] психологии, именно этот возрастной период характеризуется сменой «ведущей деятельности» (с учебной на деятельность общения), так же, как и формированием образа «Я» (и, в частности, образа своего тела). Целью нашего исследования явилось выявление специфических для больных с дисморфофобически-дисморфоманическими расстройствами особенностей самопредставления и самоотношения (в норме и патологии) своего внешнего облика. По мнению И. С. Кона [10], общая самооценка или степень самоуважения личности является «производным» от совокупности отдельных самооценок. В свою очередь та или иная степень самоуважения выражает степень принятия или, напротив, неприятия «себя», благополучия или неблагополучия. Важным в данном случае является то, что сам факт оценки себя как благополучного или неблагополучного существует в виде установки и не всегда является данностью актуального сознания личности. Критериями наличия таковой установки в исследовании явились следующие параметры: низкая самооценка по большинству шкал, депрессивный фон настроения и склонность к суицидам, потеря работоспособности и социальная дезадаптация. В обследовании использовались следующие методики: «Пиктограмма», «Самооценка», «Кто я?», «Словесный портрет внешности», «Использование времени», «Выбор ценностей». Кроме традиционных слов-образов в методике «Самооценка» [11], были включены слова: «некрасивая внешность», «общительность (замкнутость)», «ценность — неценность в глазах окружающих», «уважение к себе», «владение собой», «уверенность в себе». Каждое из предлагаемых качеств испытуемый должен был оценить по четырем параметрам: 1) реальная самооценка, 2) потенциальная самооценка («мог бы иметь»), 3) идеальная самооценка («хотел бы иметь»), 4) оценка окружающими («я в глазах других»). Методика «Кто я?» [12] относится к неструктурированным, проектным тестам. Испытуемого просят составить 20 предложений о себе. Методика «Словесный портрет внешности» дублирует по технике проведения предыдущую методику и является дополнительной [131. Методика «Использование времени», предложенная С. Я. Рубинштейн [14], служит для выявления степени организованности реального и желаемого (идеального). Процедура проведения методики «Выбор ценностей» заключалась в выборе четырех ведущих и двух второстепенных ценностей из списка, предложенного экспериментатором и дополненного самим испытуемым. Для сравнительного анализа изменения физического образа «Я» у больных с дисморфофобическими расстройствами были проведены контрольные исследования на здоровых, составляющих две нормативные группы испытуемых (всего 80 человек). 1-ю группу составили школьники 8—10-х классов (14—17 лет) московской общеобразовательной средней школы № 127 (25 юношей и 25 девушек), 2-я контрольная группа была составлена из студентов МГУ им. М. В. Ломоносова (15 юношей, 15 девушек). Никто из испытуемых обеих групп не обращался ранее к психиатру, а также не участвовал в психологическом обследовании. Кратко приведем данные психологического обследования по этим двум группам. Практически все испытуемые обеих групп достаточно быстро вступали в доверительный контакт с экспериментатором, проявляли заинтересованность в результатах обследования; помощь со стороны экспериментатора в исправлении ошибок была им практически не нужна. Исследование особенностей уровня самооценки (как общей, так и частной) показало, что у большинства испытуемых этот уровень находится либо в середине шкалы (42 испытуемых), либо несколько ниже середины (28 испытуемых). При этом характерным основанием заниженной самооценки является неудовлетворенность собственными морально-нравственными качествами. Такая неудовлетворенность практически у всех испытуемых обеих групп является мотивом к самосовершенствованию. При этом состояние уверенности и уважения к себе трактовалось испытуемыми как нежелательное, так как «это может привести к остановке развития». В перечень обоснований низкой самооценки по тому или иному параметру входили у школьников указания на «слабую волю», «лень», «расхлябанность» и т. п. Это недовольство собой связывалось со школьной жизнью в целом: учебной, общественной работой, общением с друзьями. У студентов недовольство нравственно-духовной сферой «Я» имеет большую независимость от сферы учебной деятельности. Прежде чем касаться вопроса о самооценке внешности в обеих контрольных группах, необходимо описать наиболее значимые для испытуемых, осознаваемые ими ценности. Таковыми оказались «ум», «душевная красота», «общительность». Значимость внешней привлекательности в данном ценностном «списке» оказалась на одиннадцатом, т. е. предпоследнем месте. Низкая оценка собственного внешнего облика была отмечена у 12 испытуемых из обеих групп. Они могли быть недовольны своим низким ростом, полной фигурой, цветом кожи, различными непривлекательными, по мнению испытуемых, чертами лица (чаще это относилось и носу и глазам). Лишь у 2 испытуемых из 1-й группы низкая оценка собственной внешности прямым образом влияла на общее отношение к себе. Так, например, один из испытуемых (15 лет), делая отметку в нижней части шкалы по понятию «счастье», говорит: «Не такой уж я счастливый. Рост у меня маленький». Следует отметить, что у здоровых подростков могут встречаться рудиментарные дисморфофобические переживания [15]. Практически все испытуемые контрольной группы, оценивая собственную внешность как среднюю, отмечали одновременно малую значимость этого качества в своей ценностной иерархии. Приведем два примера обоснования самооценки у студентов. Испытуемая А. (19 лет): «Внешность чуть выше середины. Она меня вполне удовлетворяет. Понимаю свои возможности, есть люди и более красивые». Испытуемый Ч. (21 год): «Считаю, что у меня внешность ниже среднего. Тяжеловатый подбородок, не нравится свой профиль, уши торчат из-за очков. Но особого значения я этому никогда не придавал. Дело же не в этом...» При анализе структуры самоотношения и самопредставления с помощью методики «Кто я» в 1-й группе испытуемых обнаружена достаточно высокая степень избирательности в предъявлении особенностей «Я» окружающим. Данный факт выражался в многочисленных просьбах испытуемых (особенно девушек) не показывать написанное учителям и родителям. Если же учесть сравнительно небольшой процент формальных ответов (12 от общего количества), то можно судить о достаточно высокой степени откровенности самоописании, составленных испытуемыми. Формальные характеристики включали в себя примерно в равных пропорциях указания на год рождения, имя, пол, национальность, указание на ролевые функции типа «школьник», «сын», «дочь». Характеристики черт характера составили 16% от общего количества. Наиболее типичными были указания на наличие или отсутствие последовательности в достижении поставленной цели, фиксация характеристик эмоциональной сферы, «перепады в настроении», «неуравновешенность», «жизнерадостность» и прочие характеристики, имеющие отношение к деятельности общения («замкнутость», «стеснительность», «общительность»). Из общего числа ответов по этой шкале 61% составили ответы, отмечающие отрицательные качества характера и личности: «злопамятность», «цинизм», «грубость», «лень», «отсутствие силы воли». Остальные ответы (39%) фиксировали положительные характеристики: доброту, чувство юмора, любознательность и др. Небольшое количество самоописаний приходилось на шкалу «общение» (27%). Здесь в основном звучали такие темы, как тема «лучшего друга (подруги»), связанная с этим тема доверительности в общении («не всем, а лучшей подруге»), темы дифференцировки окружающих на близких друзей, просто знакомых или явных недоброжелателей (у 3 испытуемых). Кроме того, в 42 случаях ответы содержали разграничение позиций в общении: «Я в своих глазах» и «Я в глазах окружающих», причем отмечалось несовпадение данных позиций. Например, испытуемая Г. (15 лет) пишет: «Я не общительная, а окружающие считают наоборот». Данный факт указывает на развитые рефлексивные отношения в актах общения. Большинство ответов (92%) свидетельствует о наличии у испытуемых достаточно мощной мотивации к общению, обнаруживают стремление как к расширению, так и к углублению контактов. В данном случае выявлена взаимозависимость между экстенсивными и интенсивными процессами в организации деятельности общения испытуемых. Об этом также косвенно свидетельствуют ответы, в которых высказывается сожаление по поводу отсутствия близкого друга (8%). Особый интерес в самоописаниях представлял анализ отношения испытуемых к своему внешнему облику (дополнительно к методике «Кто я?» использовалась методика «Словесный портрет внешности»). Здесь как у школьников, так и у студентов были выявлены половые различия в уровне обобщенности самопредставлений. Так, у девушек представление о внешнем облике наряду с общими характеристиками внешности содержит большое количество частных характеристик почти по каждому элементу внешности, в то время как самоописания юношей отличаются меньшей развернутостью, большей лаконичностью. В обеих группах чаще всего встречаются или описания своего роста («низкий», «высокий»), лица в целом и его частей: глаз (цвет и форма), носа (величина, форма: «с горбинкой», «курносый» и пр.), фигуры («полная», «стройная», «тощая», «гибкая»). При обработке ответы делились на описательные и оценочные. Среди последних явно отрицательные оценки составили 32%, положительные—34%; остальные ответы (34%) можно квалифицировать как ироничные, но без негативизма. Приведем два примера самоописания внешнего облика. Испытуемая Л. (16 лет): «Я невысокого роста, волосы светлые, короткие, не вьются. Меня назвать очень полной нельзя, но я немного полновата — в общем, как многие. Глаза у меня светло-голубые, иногда меняют свой цвет. Темнеют или светлеют. Ресницы средние, черные. Брови дугообразные, светлые. Губы полные, нос прямой, маленький, не курносый. Лицо у меня овальное, подбородок не острый, лоб небольшой. Черты лица у меня в общем мелкие. Мне скоро будет 17 лет, но все товарищи дают мне меньше. Прически делают меня старше, но старше мне выглядеть не хочется. Черты лица у меня подвижные и выражают все то, о чем я хочу сказать». Испытуемый Б. (17 лет): «Я человек невысокий, ниже среднего, для моего возраста полный. Волосы чаще всего непричесанные. Глаза небольшие, зеленые, нос нормальный. Профиль не греческий. Уши спрятаны под волосами. Глаза часто сужены. Длинные пальцы и очень белые руки». В анализ отношения к своему внешнему облику был включен также один дополнительный момент: исследование реального и желаемого распределения времени (методика «Использование времени») по видам различных сфер деятельности испытуемых, в том числе и по шкале «уход за внешностью». Не останавливаясь подробно на данных, полученных с помощью этой методики, заметим лишь, что они в целом подтвердили ориентацию большинства испытуемых на духовно-нравственную, интеллектуальную сферу «Я», а также на сферу общения. Следует указать на гораздо большую организованность в реальном распределении времени в группе студентов. Выявилось, что в обеих группах затраты времени на уход за внешностью у девушек значительно (в 2,8 раза) превышают таковые у юношей. В самоотчетах о желаемом распределении времени только 8 из 80 испытуемых ощущали потребность в увеличении времени на уход за внешностью. 3-ю группу испытуемых составили 45 больных шизофренией с непрерывным течением (малопрогредиентным или со средней степенью прогредиентности) с достаточно очерченным и длительно существующим синдромом дисморфофобии-дисморфомании, в возрасте от 16 до 26 лет. У 40 больных были выражены такие характерные признаки, объективно свидетельствующие о наличии патологической идеи физического недостатка, как симптом зеркала [16] или симптом фотографии [17], заключающийся в упорном нежелании фотографироваться, притом даже для важных документов (паспорт, пропуск, военный билет и т. д.), ибо, по мнению больных, в статическом виде «дефект виден особенно четко». При обследовании больных использовались те же методики, что и в контрольной группе школьников и студентов. В отличие от контрольной группы испытуемых, где практически не было трудностей в установлении доверительного контакта, в группе больных с дисморфофобически-дисморфоманическими расстройствами можно было наблюдать либо скованность, односложность в ответах, элементы диссимуляции, либо (в случаях, где имело место нарастание психопатоподобных расстройств) демонстративный отказ от обследования, утрату чувства такта в беседе с экспериментатором и т. д. Однако в данном случае нами учитывался факт «экспертности» (по Б. В. Зейгарник [18]) самой ситуации эксперимента. Исследование уровня самооценки показало, что практически все испытуемые оценивают себя но большинству качеств ниже среднего. Характерным при этом является зависимость как частных, так и общих самооценок от оценки своего внешнего облика (как правило, резко заниженной). Если в контрольной группе низкая его оценка практически не влияла на общий уровень самооценки, то в группе больных с дисморфофобическими расстройствами она является как бы индуктором занижения самооценок по большинству шкал. Многолетнее клинико-катамнестическое изучение больных шизофренией с синдромом дисморфофобии-дисморфомании свидетельствует о полном противопоказании в отношении этой группы какого-либо хирургического вмешательства, ибо это приводит в итоге (иногда при кажущемся кратковременном улучшении) к еще большему обострению идей физического недостатка, причем в отношении того же самого «дефекта». Стоит подчеркнуть, что такое обострение (с нередким присоединением сенестопатических переживаний) имеет место и тогда, когда операция (с косметологической точки зрения) выполнена очень удачно и в полном соответствии с прежними требованиями самого больного [2]. Из этого клинического факта, а также из результатов исследований структуры идеальных представлений больных о внешнем облике вытекает, что, несмотря на формальное наличие таковых, реальная связь между идеалом «Я» и реальной самооценкой отсутствует. Полученные данные свидетельствуют также и об отсутствии реально действующего идеального образа внешнего облика. Недовольство внешностью у больных опирается на установку на неприятие себя, в то время как идеальные представления о внешнем облике являются лишь своеобразным фасадом. Иными словами, реально действующие, продуктивные идеальные представления в группе больных шизофренией, протекающей с дисморфофобическими расстройствами, практически отсутствуют. Эти особенности свойственны только больным шизофренией. Их нет ни в контрольной группе, ни в группе больных с дисморфофобическими расстройствами в рамках пограничных состояний, где одним из ведущих радикалов патологии личности является расхождение между идеальным представлением о внешности и реальной самооценкой [19]. Итак, если в контрольной группе (и при пограничных состояниях) недовольство собственной личностью связано с идеальным представлением и опирается на него, то при шизофрении оно не связывается с идеальной структурой «Я». Кроме указанного выше, в исследовании самооценки нашли подтверждение известные клинические факты о наличии у больных депрессивного фона настроения (нередко с суицидальными тенденциями), а также отсутствие у больных критичности к собственному психическому состоянию. Можно также было отметить параллелизм между резко заниженной реальной самооценкой и точно также сниженной оценкой «Я» в глазах окружающих. Больные этой группы убеждены в том, что окружающие смотрят отрицательно, с осуждением и насмешкой на их «дефект». Данные, полученные с помощью методик «Кто я» и «Словесный портрет внешности» свидетельствуют, что по параметру «оценочные суждения» на отрицательные характеристики приходится 75% высказываний, в то время как на положительные - лишь 7%. Остальные характеристики (18%) носили формальный характер. В контрольной группе количество положительных характеристик больше в 2,7 раза. Анализ данных, полученных посредством методики «Словесный портрет внешности» свидетельствует об отсутствии расхождения с данными контрольной группы. Чаще всего встречаются описания своего лица и его частей, роста, фигуры. При этом в самоописаниях указания на мнимый дефект либо вообще отсутствуют, либо ему отводится большая часть написанного испытуемыми текста. Количество отрицательных характеристик элементов внешнего облика больных оказалось равно количеству отрицательных характеристик «Я», выявленных с помощью методики «Кто я». Весьма важной является низкая степень организованности представления о собcтвенном внешнем облике. Так, общее число характеристик внешнего облика у больных с дисморфофобическими расстройствами меньше, чем у лиц контрольной группы, в 3,1 раза. При исследовании особенностей распределения реального и идеального времени обнаружено, что 29 больных (по сравнению с 8 в норме) испытывают недовольство по поводу нехватки времени на уход за внешностью и хотели бы увеличить его на 2 - 5 ч. При этом почти все больные в своих высказываниях обнаруживали особую амбивалентность, которая заключалась, с одной стороны, в желании увеличить время на уход за внешностью, а с другой стороны, в понимании того, что это само по себе ухудшает их психическое состояние. При этом содержание деятельности «по уходу за внешностью» у разных больных было различно. Так, одну группу (15 человек) характеризовало почти постоянное рассматривание себя в зеркало с целью выявления степени выраженности дефекта в зависимости от освещения, позы, грима и т. д. Другие же больные (18 человек) пытались маскировать дефект с целью «перенесения внимания окружающих на что-нибудь другое». Последнее носило, как правило, вычурный характер и не имело аналогий с косметическим уходом за внешностью в норме. Например, больной сажал на лицо пчел, чтобы образовавшийся отек отвлек внимание окружающих от маленькой горбинки на носу, воспринимаемой им самим как «ужасное уродство». У значительной части испытуемых (25 человек) не обнаружено ориентированности на расширение и углубление контактов с окружающими. У них не было выявлено различие между реальным и идеальным распределением времени. Совмещая эти результаты с данными, полученными в предыдущих методиках (в частности, в методике «Самооценка»), можно говорить о низком побудительном потенциале идеального «Я» этих больных. Анализ полученных данных позволяет выделить специфические изменения в структуре физического образа «Я», а также и других структур «Я» личности, выявленных у больных данной группы. Одним из отличительных признаков этих изменений является резко заниженная оценка своего внешнего облика с фиксацией, как правило, на определенном элементе последнего. При этом низкий уровень самооценки сочетается с выраженным негативизмом (часто особой агрессией) по отношению к собственной внешности. В патогенетическом аспекте идея физического недостатка является, вероятно, лишь видом частной фиксации на определенном элементе «Я», тогда как основанием недовольства служит установка на неприятие (или неблагополучие) всего «Я». Понятие «установка» связывается обычно со структурой деятельности [20, 21] и трактуется как готовность либо к определенной деятельности в целом («смысловая установка»), либо к определенному действию («целевая установка»). В наших наблюдениях речь идет об установке, которая вовлечена в структуру самоотношения «Я» и понимается как готовность к той или иной форме общей самооценки [22]. Таким образом, можно привести основные характеристики структуры «Я», специфичные для больных с дисморфофобически-дисморфоманическими расстройствами. Ими являются: низкий уровень оценки внешнего облика, нередко сочетающийся с выраженным негативизмом больного к последнему; низкий уровень самооценки по большинству качеств личности; слабая степень организованности идеальных представлений о собственном внешнем облике; «сила идеального “Я”», установка на неприятие собственного «Я». Показателями тотальности этой установки в клинической картине дисморфофобии-дисморфомании служат степень выраженности суицидального поведения и глубина депрессии. В этой статье не были затронуты особенности познавательной деятельности больных. Полученные нами данные в общем совпадают с результатами исследований познавательной деятельности больных шизофренией, проведенных рядом авторов [23, 24]. 1. Новлянская К.- А. — В кн.: Проблемы психоневрологии детского возраста. М., 1964, с. 29—34. 2. Коркина М. В. Клиника дисморфофобических расстройств. Автореф. дис. докт. М., 1968. 3. Морозов П. В. Юношеская шизофрения с дисморфофобическими расстройствами. Автореф. дис. канд. М., 1977. 4. Немировская С. В. — В кн.: Всесоюзная конф. по неврологии и психиатрии детского возраста, 1-я. Тезисы докладов. М., 1977, с. 208. 5. Koupernik С. — In: Entietieu de Bichat (Medicine). Paris, 1962, p. 321—326. 6. Божович Л. И. Личность и ее формирование в детском возрасте. М., 1968. 7. Эльконин Д. Б. Психология игры. М., 1978. 8. Бодалев А. А. Формирование понятия о другом человеке как личности. Л., 1970. 9. Кон И. С. Социология личности. М., 1967. 10. Кон И. С. Открытие «Я». М., 1978. 11. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. М., 1970. 12. Kuch M.H. et al.—Am. sociol. Rev., 1954, v. 19. p. 168—761. 13. Куницина В. Н. — Вопр. психол., 1968, № 1, с. 52—61. 14. Рубинштейн С. Я. — В кн.: Экспериментальные исследования в патопсихологии. М., 1976, с. 245—243. 15. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979, с. 82—83. 16. Abely P. — Hun. med.-psychol., 1930, v. 88, р. 28—36. 17. Коркина Н. В. — Ж. невропатол. и психиатр., 1959, № 8, с. 994—1000. 18. Зейгарник Б. В. 'Личность и патология деятельности. М., 1971. 19. Карева М. А. Об одном виде формирования патологического мотива в подростковом возрасте. Автореф. дис. канд. М., 1975. 20. Басин Ф. В., Прангишвили А. С., Шерозия А. Е.— Вопр. психол., 1979, № 5, с. 79—82. 21. Асмолов А. Г. — Вести. Моск. ун-та. Серия «Психология», 1977, № 7, с. 31—36. 22. Harris T. A. I'm OK, You're OK. New York, 1969. 23. Зейгарник Б. В. Патология мышления. М., 1962. 24. Поляков Ю. Ф. — Патология познавательной деятельности при шизофрении. М., 1974. |
вернуться к оглавлению