Психологический статус пациента
Внутренняя картина болезни - понятие, введенное в обиход российской медицины Р.А. Лурия в 1935 г. (см. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания (5-е изд.). - М.: Медицина, 1977. -112 с.). По определению Р.А. Лурия, внутренняя картина болезни - все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни,' о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.
Человек есть тайна. Ее надо разгадать; ежели будешь ее разгадывать всю жизнь, то не говори, что потерял время. Я занимаюсь тайной, ибо хочу быть человеком.
Ф.М. Достоевский
Структура личности (К. Юнг)
* Персона (от лат. «persona» - «маска») – визитная карточка Я. Это манера говорить, одеваться, мыслить; характер; социальная роль; способ самовыражения в обществе.
«Персона» душит индивидуальность («архетип конформности»).
* Эго - центр сознания, ответственный за слияние сознательного и бессознательного.
Согласно концепции A. Fridman, L. Rosenman, основные личностные типы могут быть подразделены на два вида: А и Б. Тип личности А болезненно тороплив, энергичен, постоянно вовлечен в борьбу, стремясь сделать и получить как можно больше и в короткие сроки. Эти люди быстро ходят, говорят, постоянно поглядывают на часы. Они раздражительны, в них живет дух соперничества. Испытывают острую потребность в накоплении материальных благ. Мерят жизнь по числу выполненных работ, заработанных денег.
Личности типа А наиболее подвержены психосоматическим болезням.
Программа перестройки личности типа A (A. Fridman, L. Rosenman):
• Пересмотрите Ваши достижения и поймите, что самые важные из них произошли не от того, что работа была выполнена быстро, а от того, что она была выполнена качественно.
• Определите, чего Вы на самом деле хотите от жизни.
• Оставьте только те виды деятельности, которые служат поставленной цели.
• Найдите время, чтобы расслабиться и поспать даже днем, если закончили дело раньше, чем ожидали.
• Найдите время поразмышлять в одиночестве.
• Меньше говорите, больше слушайте.
• Чувство юмора используйте для снятия раздражения.
• Соберитесь, чтобы уменьшить факторы риска во время больших перемен - болезни, ухода на пенсию, увольнения с работы.
Личность и болезнь (Х.Ю. Айзенк)
* «Раковая личность» - крайне низкое внешнее оформление эмоций, «вытеснение» их.
Неумение овладеть стрессом - чувство подавленности, угнетенности, беспомощности, безнадежности.
Затяжные депрессии.
*«ИБС - личность» - типичной реакцией на стресс являются враждебность, озлобленность, агрессивность.
Билль о правах личности (США, 1989)
Каждый человек имеет право:
• иногда ставить себя на первое место;
• просить о помощи и эмоциональной поддержке;
• протестовать против несправедливого обращения или критики;
• на свое собственное мнение и убеждение;
• совершать ошибки, пока не найдет правильный путь;
• предоставлять людям возможность самостоятельно решать свои проблемы;
• говорить «спасибо, нет», «извините, нет»;
• не обращать внимания на советы окружающих и следовать своим убеждениям;
• побыть одному, даже если другим хочется вашего общества;
• на свои собственные чувства независимо от того, понимают ли их окружающие;
• менять свои решения или избрать иной образ действий;
•добиваться перемены договоренности, которая вас не устраивает.
Каждый человек совершенно не обязан:
• добиваться перемены договоренности, которая вас не устраивает;
• быть безупречным на 100 %;
• следовать за толпой;
• любить людей, приносящих ему вред;
• делать приятное неприятным людям;
• извиняться за то, что он был самим собой;
• выбиваться из сил ради других;
• чувствовать себя виноватым за свои желания;
• мириться с неприятной ситуацией;
• жертвовать своим внутренним миром ради кого бы то ни было;
• сохранять отношения, ставшие оскорбительными;
• делать больше, чем ему позволяет время;
• делать что-то, что на самом деле не может делать;
• выполнять неразумные требования;
• отдавать что-то, что он на самом деле не хочет отдавать;
• нести на себе тяжесть чьего-то неправильного поведения;
• отказываться от своего «я» ради кого бы или чего бы то ни было.
( |
Как быть уверенным в себе (R. Kelly) -основные правила для человека:
* Право быть одному.
• Право быть независимым. 4 Право на успех.
• Право быть выслушанным и принятым всерьез.
• Право получать то, за что платишь.
• Право иметь права, вести себя в манере уверенного в себе человека.
* Право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя себя беспричинно иноватым и эгоистичным.
* Право просить то, что хочешь.
* Право делать ошибки и быть ответственным за них.
* Право быть напористым.
По правилам биоэтики, пациент независим от врача и свободен принимать собственное решение о своем здоровье. Он имеет право:
• получать информацию о своем здоровье;
• согласиться на лечение или отказаться от него;
• требовать и получать материальное возме
щение за ущерб здоровью [E.J. Esmanuel, L.L. Esmanuel, 1992].
Биоэтика подразумевает информированное согласие пациента на обследование и лечение.
Пациент имеет право не располагать избыточной для него информацией.
Модели общения с пациентом (Л.Г. Дуков, 1998):
• информационная (бесстрастный врач, полностью автономный пациент);
• интерпретационная (убеждающий врач);
• совещательная (доверие и взаимное согласие);
• патерналистская (врач-опекун).
Типология пациента определяет выбор модели
общения. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, - совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее в социалистической России, подразумевает нарушения прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного^ когда речь идет об экстренной операции и т.п.
Типология отношения пациента к своему заболеванию систематизирована психиатрами и психологами Санкт-Петербургской школы [А.Е. Личко, Н.Я. Иванов (1980,1983); Л.И. Вассерман, В.В. Иов-лев, А.Я. Вукс (1987)]1. В соответствии с разработанной простой методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни выделены следующие варианты:
• Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его
опасность и видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (в смысле инвалидизации) - переключение интересов на области жизни, доступные больному. При благоприятном прогнозе - сосредо точение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
• Эргопатический (Эр). «Уход от болезни в работу», т.е. стремление, несмотря на тяжесть
болезни, продолжать работу. «Одержимость» работой выражена подчас больше, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.
• Анозогнозический (Ан ). Отрицание очевидности болезни. Отказ от обследования и лечения. Легкомысленное отношение к болезни и лечению - «все само собой обойдется».
Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь.
• Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, «авторитетов».
Настроение тревожное. Предпочитает слушать мнения других, а не непрерывно высказывать жалобы. Опасения возможных осложнений болезни, неудач лечения, других неудач
(в работе, семье и т.д.). Защита от тревоги -приметы и ритуалы.
• Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования
тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
• Неврастенический (Н ). Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях. Раздражение изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слеза
ми. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. Поведение по типу «раздражительной слабости».
• Меланхолический (М). Неверие в выздоровление, в успех лечения даже при явном улучшении объективных показателей. Депрессия, пессимистический взгляд на все окружающее.
• Апатический (An). Безразличие к исходу болезни, результатам лечения. Утрата интереса
к жизни. Пассивное подчинение рекомендациям врача при настойчивом побуждении.
• Сенситивный (С). Озабоченность возможным неприятным впечатлением, которое может
произвести известие о болезни на окружающих. Опасение, что окружающие станут относиться пренебрежительно, будут считатьнеполноценным человеком. Боязнь стать обузой для близких.
• Эгоцентрический (Эг ). Болезнь напоказ. Страдания и переживания пациента должны полностью завладеть вниманием окружающих. Другие люди, требующие внимания, - «конкуренты», отношение к ним неприязненное.
• Паранойяльный (П ). Болезнь - результат чьего-то злого умысла, «сглаза» и «порчи». Процедуры, лекарства вызывают подозрения. Врач зачастую обвиняется в халатности, злом умысле, а потому заслуживает наказания.
• Дисфорический (Д). Настроение мрачное, озлобленное. Вид угрюмый. Ненависть к здоровым. Вспышки злобы с обвинением в болезни других. Близкие должны во всем угождать
больному (подчас «мнимому»).
Психологический статус необходим для определения стиля общения врача с пациентом и разработки адекватных программ лечения и профилактики.
• Наиболее просто строить отношения с пациентом, отношение которого к своей болезни
гармоничное. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками. Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться, что сотрудничество
будет плодотворным.
• Типы Эр и ан объединяет «отрицание болезни» через «уход в работу»: «стремление как
можно быстрее вернуться к труду» - у эргопатов и «неузнавание очевидной болезни» - у анозогностов. Врач дает рациональную информацию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей.
• Однако при Эр и ан типах отношения к болезни пациенты сотрудничают
с врачом неохотно, почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при работе с пациентами указанных типов и их семьями следует уделять особое внимание программам оказания экстренной и неотложной помощи, методам лечения при обострении.
• Тревожный пациент требует «материнского» подхода. В работе с таким пациентом врач должен проявить терпение, предоставить пациенту и его семье информацию о болезни, предложить полноценную программу лечения и реабилитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к комплексным программам лечения и реабилитации. Их надо периодически подбадривать, поощрять. Однако врач должен быть готов к тому, что тревога будет тлеть у пациента, и он найдет из-за чего тревожиться. Тревога как конституциональная черта обычно сопутствует человеку, как тень, всю жизнь.
• И-тип отношения к болезни доставляет много неприятностей врачу. В гамме ощущений следует отделять ощущения, связанные с поражением органов, от сенестоалгий и сенестопатий. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» его медикам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Программы лечения, реабилитации больные И-типа выполняют, нередко придавая им причудливый облик («...это я прочитал...», «это мне подсказали...»). Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («...придите через месяц, сделайте контрольный анализ крови...ЭКГ...»). Если этого не делать, пациент может «прописаться в поликлинике».
• Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни имеет «раздражительную слабость». Его тяготит даже небольшая очередь в регистратуру и к врачу, раздражает и сам факт болезни, и необходимость обследования. При визите к врачу и медицинской сестре раздражение легко выплескивается в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с пациентом Н-типа в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (явную, а чаще мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском
цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый-взрослый».
• Меланхолический (депрессивный) тип требует «материнской» методики общения. В ходе
обследования и лечения пациента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достижения, успехи. Рассматриваемый тип пациента отзывчив к комплексным программам лечения и профилактики.
• Пациент Ап-типа исповедует принцип: мое дело болеть, Ваше дело - лечить, если такое желание у Вас есть. Работая с пациентами апатического типа, врач и медицинская сестра
всю инициативу должны взять на себя. Желательна поддержка семьи.
• Пациент С-типа требует участия врача и медицинской сестры, «материнской» методики психотерапии. Его следует все время разубеждать в явных и мнимых опасениях, вселять
уверенность в положительные результаты лечения.
• Пациенты Эг-типа обычно имеют истерические черты характера, в болезни
эти характерологические особенности обостряются. Главное в работе с такими пациентами - избежать «порабощения», не выполнять все прихоти, не допускать командования собой. Следует четко определить «кто кого лечит - Я Вас или Вы меня». Пациент будет все время стремиться снизить Вас до себя, «опустить». Отношения надо строить официально, по типу «взрослый-взрослый».
• П-тип отношения к болезни не столь уж редкий феномен в современной России. В российской ментальности, особенно провинциальной, «сглаз» и «порча» как причина болезней - более частые феномены, чем думается большинству врачей. Надо ли разубеждать пациента в ошибочности его (ее) трактовки генеза болезни? Этот вопрос решается индивидуально. Если пациент убежден в «сглазе» и «порче», «наведенной болезни» и
хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и колдунов, специализирующихся на «очищении жилища», не всегда требуется отговаривать его. Напротив, после успешных ритуалов «снятия порчи» пациенты рассматриваемого типа успокаиваются, делаются более доступными для вмешательства официальной
медицины.
• Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших черты психопата эпилептоидного круга или психопата возбудимого типа. Работать с такими больными трудно, к поддержке семьи многие пациенты относятся амбивалентно. Отношения надо строить по принципу «взрослый-взрослый», рисунок отношений - официальный. Врач и медицинская сестра выполняют свой
профессиональный долг, не надеясь на благодарность пациента. Пациента принимают таким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности.
Пусть будут твоими врачами: веселый характер, покой и умеренность в пище.