Целью фонопедии при парезах и параличах является создание новых синергии вне гортани или внутри нее (Максимов И., 1987).
При односторонних поражениях голос восстанавливается благодаря активизации здоровой складки, которая при вибрации переходит за среднюю линию и примыкает к пораженной. При двустороннем поражении смыкание достигается за счет активизации наружных и внутренних мышц гортани.
Стимуляция мышечной активности осуществляется с использованием различных методов, общей особенностью которых является отработка «силового» механизма смыкания голосовых складок или механическое воздействие на область щитовидного хряща на первом восстановительном этапе.
В отечественной фонопедии широкое распространение получил метод, предложенный Е. В. Лавровой (1974, 1984). Он включает в себя следующие этапы:
I рациональная психотерапия.
II коррекция физиологического и фонационного дыхания.
III тренировка кинестезии и координации голосового аппарата с
помощью фонопедических упражнений.
IV автоматизация правильной фонации вокальными упражнениями.
На первом этапе фонопедия ориентирована на создание функционального базиса голосообразования, отработку навыков рационального физиологического и речевого дыхания, формирование голосовой опоры, на которых в последующем основываются вызывание голоса и введение его в речь.
Методика постановки костоабдоминального дыхания у больных, имеющих нарушения голоса, разработана врачом лечебной физкультуры Э. Я. Золотаревой (1984). Ее автор отмечает, что достаточно ежедневно выполнять упражнения в течение 2 недель для отработки ритма дыхания, улучшения соотношения вдоха и выдоха, овладения начальными навыками костоабдоминального дыхания. Достигнутое на этом этапе позволяет приступить к упражнениям, направленным непосредственно на восстановление голоса.
Работа, предваряющая постановку голоса, начинается с «дутья в губную гармошку», что также способствует удлинению выдоха и позволяет массировать гортань вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, тонизирует мышцы гортани. Больной при этом сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу.
Прислонив гармошку к губам, он медленно вдувает и выдувает воздух. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15 - 20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день. Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередованием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положение - корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит). Через 7 - 10 дней добавляются упражнения, способствующие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани.
Стимуляцию фонации начинают с произнесения звука [м] «в маску». Выбор этой фонемы не случаен: звук [м] обладает наилучшей физиологической основой для выработки правильной фонации. Он не требует значительного напряжения мышц гортани, произносится на слабой воздушной струе, импеданс его достаточно велик, что обеспечивает звучность при малой затрате мышечной энергии голосовых складок; при произнесении этого звука можно легко добиться выраженного резонанса надставных полостей, в результате чего активизируется голосовой аппарат.
Однако не всегда удается сразу добиться достаточно длительного и звучного произнесения; зачастую на эту часть коррекционной работы уходит более 2 недель.
При увеличении на «мычании» длительности фонации и силы голосапереходят к произнесению прямых слогов, с одновременным резким опусканием нижней челюсти: «ма», «мо», «му», «мэ», «мы». Редуцированные гласные звуки добавляются по мере увеличения импеданса. Постепенно длительность гласных растягивается до полноценной. После этого рекомендуется произносить пары прямых слогов со звонкими согласными с ударением на втором слоге, например: «ма-ма», «на-на», «ла-ла», «ва-ва», «ба-ба» и т.п., а затем ряды слогов с перемещением ударения, например: «ма- ма—ма-ма-мама-ма», «на-на—на-на—нана-на», «ла-ла—ла-ла—лала-ла» и т.д.
Освоение этих упражнений в свою очередь позволяет приступать к активному смыканию голосовых складок на звуке [j] благодаря его очень большому импедансу. Сочетание этого звука с гласными на твердой атаке является хорошей тренировкой звучной фонации. В упражнениях произносятся сочетания «ай-яй», «ой-ей», «уй-юй», «эй-ей» [j] звучит утрированно, а гласные кратко. Затем приступают к координации дыхательных и фонационных кинестезии. С этой целью больные отраженно за логопедом длительно произносят гласные звуки по одному и в сочетаниях по два, три, четыре и пять. После звуковых и слоговых упражнений навык правильного голосоведения закрепляется в словах. Для облегчения выполнения упражнения, включения головного резонатора и обеспечения наилучших условий голосоведения вначале предлагают слова, начинающиеся с прямых ударных слогов со звуком [м], например: манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произносятся слова на звуки [н] и [л]. Далее переходят к закреплению навыка во фразовой речи (вначале в вопросоответной форме) с постепенным включением правильного голосоведения в бытовой речевой поток.
Автоматизация восстановленной фонации с помощью словесных упражнений, чтения стихов, пересказов текстов требуется преимущественно больным с длительным сроком заболевания, уже фиксированным на своем состоянии, испытывающим страх перед возобновлением трудовой деятельности, связанной с голосовой нагрузкой. В этих случаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов пациентов.
Завершают занятия вокальные упражнения в диапазоне одной октавы. Они содействуют не только расширению диапазона и усилению звучности голоса, но и сокращению сроков автоматизации восстановленной голосовой функции. Диапазон вокальных упражнений определяется высотой и возможностями голоса больного. Начинают обычно с пения трезвучий на звуке [м] в течение одного-двух занятий. Затем поют те же трезвучия с названиями нот, а позднее с гласными звуками. Первоначально трезвучия поют на одном гласном звуке, затем пропевают три разных гласных. Материал для отработки можно варьировать индивидуально для каждого больного. Завершает занятия пение напевных мелодий народных песен без резких тональных переходов.
Результаты восстановительной фонопедической терапии оцениваются по качеству обретенного голоса.