СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ
Соединительная ткань представлена тремя компонентами: (Рис.4)
1. Фибриллярные структуры: коллагеновые, ретикулиновые и эластические волокна, из которых основное значение имеет коллаген.
2. Основное вещество, состоящее из тканевой жидкости, плазматических белков, различных гликозаминогликанов.
3. Клетки соединительной ткани: фибробласты, лаброциты (тучные клетки, тканевые базофилы), клетки гематогенного происхождения (полиморфно-ядерные лейкоциты, гистиоциты, макрофаги), а также обеспечивающие иммунные реакции (плазмобласты, плазмоциты, лимфоциты, макрофаги).
К стромально-сосудистым диспротеинозам относят: (Рис.5)
· мукоидное набухание;
· фибриноидное набухание;
· гиалиноз;
· амилоидоз.
Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз очень часто являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани. Амилоидоз отличается от этих процессов тем, что в состав образующихся белково-полисахаридных комплексов входит аномальный, не встречающийся в норме фибриллярный белок.
МУКОИДНОЕ НАБУХАНИЕ
Мукоидное набухание – увеличение количества и перераспределение мукополисахаридов, преимущественно гликозаминогликанов (за счет отщепления их от белка), в основном веществе соединительной ткани. Накопление гликозаминогликанов всегда начинается с повреждения сосудов микроциркуляторного русла, что ведет к развитию тканевой гипоксии. Гликозаминогликаны обладают выраженными гидрофильными свойствами, что на фоне повышенной сосудисто-тканевой проницаемости ведет к выраженной гидратации (набуханию) основного вещества соединительной ткани. Микроскопически коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и разволокняются. Набухание и увеличение в объеме основного вещества приводит к тому, что клетки соединительной ткани удаляются друг от друга. Для выявления гликозаминогликанов используются специальные окраски. Чаще всего в практике используют толуидиновый синий, который придает гликозаминогликанам сиреневый или пурпурный цвет (реакция метахромазии). (Рис.6,7) Макроскопически органы практически не изменены.
Локализация. Мукоидное набухание развивается чаще всего в стенках артерий, сердечных клапанах, эндо- и эпикарде, в капсулах суставов. (Рис.8)
Причины: (Рис.9)
· инфекционно-аллергические заболевания;
· ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка и др.);
· атеросклероз;
· гипертоническая болезнь;
· гипоксия.
Исход может быть двояким. Мукоидное набухание – процесс обратимый, при прекращении воздействия патогенного фактора происходит полное восстановление структуры и функции. Если воздействие патогенного фактора продолжается, мукоидное набухание может перейти в фибриноидное набухание.
Значение. Функция органа в гистионе, где развивается мукоидное набухание, нарушается незначительно.
ФИБРИНОИДНОЕ НАБУХАНИЕ
Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит распад белка (коллагена, фибронектина, ламинина) и деполимеризация гликозаминогликанов, что ведет к деструкции ее основного вещества и волокон, сопровождающейся резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида. Фибриноид – это сложное вещество, образованное за счет белков и полисахаридов, распадающихся коллагеновых волокон и основного вещества, а также плазменных белков крови и нуклеопротеидов разрушенных клеток соединительной ткани. Обязательным компонентом фибриноида является фибрин. Микроскопически пучки коллагеновых волокон становятся гомогенными, эозинофильными, резко ШИК-позитивными. (Рис.10) Макроскопически органы и ткани, в которых развивается фибриноидное набухание, мало изменены. Фибриноидное набухание носит либо системный (распространенный), либо локальный (местный) характер.
Системное поражение отмечено при: (Рис.11)
· инфекционно-аллергических заболеваниях (фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями);
· аллергических и аутоиммунных болезнях (ревматические болезни, гломерулонефрит);
· ангионевротических реакциях (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных гипертензиях).
Локально фибриноид выявляется при хроническом воспалении. Например, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи.
В исходе фибриноидного набухания иногда развивается фибриноидный некроз, характеризующийся полной деструкцией соединительной ткани. Вокруг очагов некроза обычно выражена реакция макрофагов. В дальнейшем происходит замещение очага деструкции рубцовой соединительной тканью (склероз) или гиалинозом. Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа. (Рис.12)
ГИАЛИНОЗ
При гиалинозе (от греч. hyalos – прозрачный, стекловидный), или гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ.
Гиалин – это фибриллярный белок. При иммуногистохимическом исследовании в нем обнаруживают не только белки плазмы, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента), а также иногда липиды.
Выделяют 3 вида гиалина: (Рис.13)
1. простой, возникающий из малоизмененных компонентов плазмы крови (встречается чаще при гипертонической болезни доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых людей);
2. липогиалин, содержащий липиды и бета-липопротеиды (обнаруживается чаще всего при сахарном диабете);
3. сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки (характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями).
Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: (Рис.14)
· плазматического пропитывания;
· фибриноидного набухания (фибриноида);
· склероза.
Классификация. Различают: (Рис.15)
· гиалиноз сосудов;
· гиалиноз собственно соединительной ткани.
Гиалиноз сосудов
Причины системного гиалиноза сосудов: (Рис.16)
· гипертоническая болезнь;
· гипертонические состояния, гипертензии (болезни почек, опухоли эндокринных и половых желез);
· диабет (диабетический артериологиалиноз);
· ревматические заболевания;
· атеросклероз.
Ведущими механизмами в его развитии являются: (Рис.17)
· деструкция волокнистых структур;
· повышение сосудисто-тканевой проницаемости (плазморрагия).
Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже. Микроскопически при гиалинозе артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом. (Рис.18)
Исход и значение. В большинстве случаев неблагоприятный, поскольку процесс необратим. Гиалиноз мелких артерий и артериол ведет к атрофии, деформации, сморщиванию органа (например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза) и функциональной недостаточности. Ломкость сосудов ведет к развитию кровоизлияний (например, геморрагический инсульт при гипертонической болезни).
Гиалиноз собственно соединительной ткани
Системный гиалиноз соединительной ткани и сосудов развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами. Этот механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани особенно часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (ревматические болезни).
Местный гиалиноз как исход склероза развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном склерозе артерий, при организации тромба, инфаркта, заживлении язв, ран, в капсулах, строме опухоли и т.д. В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена соединительной ткани. Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в дне хронической язвы желудка, в червеобразном отростке при аппендиците. (Рис.19) Местный гиалиноз артерий как физиологическое явление наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови. (Рис.20,21)
Микроскопическое исследование. Пучки коллагеновых волокон теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии.
Макроскопическая картина. При выраженном гиалинозе волокнистая соединительная ткань становится плотной, хрящевидной, белесоватой, полупрозрачной.
Исход. В большинстве случаев неблагоприятный в связи с необратимостью процесса, но возможно и рассасывание гиалиновых масс. Иногда гиалинизированная ткань ослизняется.
АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз (от лат. amylum – крахмал) – это стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.
Этот диспротеиноз был впервые описан венским патологом К.Рокитанским в 1844 под названием "сальная болезнь", поскольку своеобразные изменения паренхиматозных органов при этой патологии, помимо резкого уплотнения, сопровождались приобретением восковидного, сального вида. Спустя несколько лет, выдающийся немецкий патолог Р.Вирхов обратил внимание на то, что вещество, которое откладывается в органах, подобно крахмалу, под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Это вещество он назвал амилоидом, а "сальную болезнь" – амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена Кюне в 1865 году.
Амилоид в гистологических препаратах выглядит как бесструктурный, гомогенный белок: (Рис.22)
- при окраске гематоксилином и эозином имеет розовый цвет (для точной диагностики данная окраска непригодна)
;
- при окраске конго рот амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет
- в поляризованном свете амилоид, окрашенный конго красным, обладает
светло-зеленым двойным лучепреломлением;
- амилоид выявляется иммуногистохимически при помощи антител, специфичных для различных подтипов фибрилл; (Рис.23,24,25,26)
Химический состав: 95% - фибриллярный белок (F-компонент) и 5% - гликопротеиновый Р-компонент. Структура белка амилоида весьма разнообразна. Однако для практики можно выделить три основные группы: (Рис.27)
1. AL- амилоид - из фрагментов легких цепей иммуноглобулинов.
2. АА- амилоид (амилоид, связанный с сывороткой крови) – из предшественников, циркулирующих в крови (белков острой фазы воспаления - SAA).
3. ATTR- амилоид (преальбуминовый) – из мутантной формы транстиретина (преальбумина, который в норме связывает и транспортирует тироксин и ретинол)
Классификация (Рис.28)
Клиническая классификация амилоидоза основана на типе белка и типе ткани, в которой он накапливается, распространенности и возможной причине его возникновения.
1. Первичный (идиопатический, дискразия иммуноцитов с амилоидозом) - системный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке, коже и нервах. У пациентов с первичным амилоидозом накапливается амилоид AL.
2. Вторичный (приобретенный, реактивный системный) амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, кишечнике, надпочечниках. Он возникает при хронических воспалительных заболеваниях, таких как туберкулез, сифилис, лепра, хронические нагноительные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит). Это амилоид АА.
3. Ограниченный (местный, локальный опухолевидный) амилоидоз: ограниченный амилоидоз может иметь узловую, опухолеподобную форму. Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре, легких и коже. Накопление амилоида обычно связано с небольшими новообразованиями из плазматических клеток.
4. Эндокринный (амилоид в эндокринных опухолях): амилоид накапливается в строме большого количества эндокринных новообразований, например, медуллярного рака щитовидной железы.
5. Семейный врожденный (наследственный, генетический) амилоидоз: был описан в небольшом количестве семей. Тип амилоида – чаще АА. Семейный амилоидоз классифицируется на нейропатический, нефропатический и сердечный, в зависимости от преобладания поражения той или иной системы.
6. Сенильный (старческий) амилоидоз (амилоид старения): часто обнаруживается в сердце, поджелудочной железе и селезенке у пожилых людей. При болезни Альцгеймера, скопления амилоида особого типа определяются во внеклеточном веществе мозга в виде бляшек (старческий церебральный амилоидоз).
7. Диализный амилоидоз – возникает у нефрологических больных после длительного гемодиализа.
Амилоид продуцируется специальными клетками, называемыми амилоидобластами. Появление клона амилоидобластов объясняет мутационная теория амилоидоза. При различных формах амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки. Предполагают, что мутации и появление клонов амилоидобластов связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генерализованных формах амилоидоза – это главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки (возможно, фибробласты, ретикулярные клетки и эндотелиоциты). При локализованных формах амилоидоза в этой роли выступают кератиноциты и клетки APUD-системы.
Стадии синтеза амилоида: (Рис.29)
1. Предамилоидная (образование клона клеток-амилоидобластов)
2. Синтез фибрилл амилоида
3. Агрегация фибрилл амилоида
4. Присоединение Р-компонента (гематогенные добавки)
Макроскопическая характеристика амилоидоза. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным блеском, восковидные, имеют более плотную консистенцию и сниженную эластичность по сравнению с нормальными тканями.
Микроскопически амилоид выявляется: (Рис.30)
- в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов;
- в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон;
- в базальной мембране эпителиальных структур.
Образование амилоидного белка может быть связано с ретикулярными или коллагеновыми волокнами: периретикулярный и периколлагеновый амилоидоз.