Материалы и методы исследований.
Все животные были подвергнуты общему клиническому обследованию, включающему исследование зоны патологического процесса. Проводилось наружное, пальпаторное и инструментальное обследование. Диагностировали выраженность и степень хромоты, а так же проводили клинический и биохимический анализ крови.
Рентгенологическое исследование выполняли на специальном оборудовании.
Использовали переносной рентгеновский аппарат DM-ЮОр
Так же объектом исследования служили собаки различных пород обоих полов в возрасте от 1 года до 10 лет. Собак исследовали и наблюдали в клинике «ИП Белов» на базе кафедры общей и частной хирургии. В исследованиях использовалась 61 собака с наличием патологических изменений (воспалительный процесс - 34, новообразования - 27) в области пясти и пальцев и 10 голов без патологии в области пальцев.
Нами был проведён клинический эксперимент, ставившей своей целью доказать эффективность введения лекарственных препаратов путём ретроградной внутривенной инфузии при патологических состояниях (воспаление, новообразования) в области пясти и пальцев у собак.
Животных, отобранных для проведения клинического эксперимента, разбили на две группы по 15 голов в каждой. Все собаки в этих группах имели воспалительный процесс в области пальцев.
Лечение животных первой группы проводили по схеме №1: цефазолин (15 мг/кг. На инъекцию) три раза в сутки внутримышечно, дексаметазон (4 мг. На инъекцию) два раза в сутки внутримышечно, гордокс (50000 ед. на инъекцию) один раз в сутки внутривенно.
Лечение животных второй группы проводили по схеме №2: цефазолин (15 мг/кг. На инъекцию) два раза в сутки внутримышечно, дексаметазон (4 мг. На инъекцию) один раз в сутки внутримышечно, смесь состоящую из цефазолина (15 мг/кг.), дексаметазона (4 мг.), гордокса (50000 ед.), доведенную до объема 10 мл. 0.9% раствором хлорида натрия, один раз в сутки в пораженную конечность методом внутривенной ретроградной инфузии (ВРИ)
На протяжении всего периода лечения проводили цитологический мониторинг патологического очага, исследуя мазки-отпечатки и тонкоигольные биоптаты. Из биоптатов готовили мазки отпечатки, которые фиксировали в метаноле 10 минут. Операционный материал фиксировали в 10 % формалине и использовали для приготовления гистологических препаратов. результатов проводили при помощи программы «Primer of biostatistics 4.03».
Рентгенологическое исследование опухолевой патологии пальцев у собак и клинически сходных заболеваний проводили на основании рентгеновских снимков, полученных на кафедре общей и частной хирургии им.К.И.Шакалова СПбГАВМ.
Гистологическую идентификацию поражений тканей дистальных отделов конечностей проводили на кафедре патологической анатомии и судебной ветеринарной медицины академии. С помощью цитологического и гистологического анализа биопсийного материала нами проводилась морфологическая идентификация неопластических изменений.
Были выявлены фибромы подкожной клетчатки пальцев (3 случая), папилломы кожи (3 случая), эпидермальные (эпидермальные и кератиновые) кисты (2 случая). Данные опухоли относились к доброкачественным.
Злокачественные опухоли кожи и подкожной клетчатки были представлены, главным образом, плоскоклеточным ороговевающим раком (карциномой) кожи (11 случай), меланомой кожи (4 случая), лимфомой кожи (1 случай), метатипичным раком (2 случая).
Исследование морфологического состава периферической крови проводили в клинико-биохимической лаборатории академии. Перед взятием крови проводили клинический осмотр животных и термометрию. Пробы крови для исследований у лошадей брали утром из яремной вены в две пробирки, соблюдая правила септики и антисептики. Кровь набирали по стенке пробирки для избежания гемолиза эритроцитов. Часть крови использовали для получения сыворотки (сухие химически чистые пробирки). Другая часть сохранялась в виде стабилизированной крови, стабилизатором служили 3-4 капли 10% раствора трилона Б.
Подсчет и определение количества гемоглобина, эритроцитов и
лейкоцитов проводили на автоматическом гематологическом анализаторе «Micros-60» (Австрия). Окраску мазков крови для подсчета лейкоцитарной формулы проводили по методике Романовского-Гимза, определение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) проводили по методу Панченкова. Биохимические показатели определяли с помощью биохимического анализатора «Clima - 15 М» (Испания) с использованием готовых наборов реактивов фирм «Human», «Biocon» (Германия). Лейкограмму выводили путем подсчета 100 лейкоцитов в мазках, окрашенных по методике Романовского-Гимзы с использованием микроскопа Aviostar - Zeiss (Германия) с программой визуализации изображения (анализа) «Видеотест -мастер Морфология» (Санкт-Петербург).
Макроскопическое фотографическое документирование изображений выполнения техники ретроградной венографии, патологии копыт и пальцев осуществляли цифровым фотоаппаратом «Sony - а 100».
Процедуру ретроградного внутривенного введения у лошадей проводили следующим образом. Перед исследованием лошадь седировали посредством внутривенного введения ДОМОСЕДАНА в дозе 1мл на лошадь средней массой 500 кг. В целях более спокойного проведения процедуры область введения катетера обезболивали при помощи блокады волярных нервов над путовым суставом (И.И.Магда), причём ограничивались введением анестетика (ЛИДОКАИН 2%) только с латеральной стороны. Перед катетеризацией на область пута накладывали венозный жгут из широкого прорезиненного бинта. Внутривенный катетер вводили в пальцевую пальмарную вену с латеральной стороны и подсоединяли к нему трубку-переходник для большего удобства введения рентгеноконтрастных препаратов. Поставленный таким образом катетер фиксировали эластичным бинтом. После этого можно было приступать непосредственно к венографии.
Рентгеноконтрастные препараты вводили достаточно быстро в общей дозе от 40 до 60 мл на одно введение. Важно вводить препараты внутривенно на расслабленной конечности, когда отсутствует опора лошади на эту конечность. Это условие достигается посредством не большой флексии запястного сустава во время процедуры. По окончанию введения быстро делали серию снимков. Серия включала три снимка: латеромедиальная, дорсопальмарная и косая дорсопроксимальная-пальмародистальная проекции области пальца лошади.
Процедуру внутривенного ретроградного ведения у собак проводили следующим образом. На проксимальную часть предплечья (заплюсны) накладывали гемостатический жгут. Диагностический (или лечебный) препарат в объеме 10-15 мл. вводили в поверхностные вены дистальных отделов предплечья - v.cephalica; v.cephalica accessoria (или дистальных отделов голени/проксимальных отделов заплюсны - v.saphena lateralis) против тока крови (ретроградно). После окончания введения, накладывали второй гемостатический жгут, на 1 - 2 см. дистальнее места вкола иглы. Сразу после введения препарата проводили рентгенографическое исследование.
Результаты исследований.
Результаты исследования лошадей с ламинитом.
Как показали результаты клинического осмотра лошадей с явлениями острого ламинита, пораженными оказывались преимущественно обе грудные конечности, но также встречалось поражение одной или всех четырех конечностей. Клиническим осмотром было установлено, что при поражении только грудных конечностей лошади старались подводить тазовые конечности под корпус и выставлять грудные конечности вперед, стараясь опираться только на пятки. Тем самым животные старались уменьшить давление на зацепную часть корыта. Если были поражены все четыре конечности, то животные старались лежать и оставаться в лежачем положении подолгу. Могла подниматься температура до 39°С и даже появляться одышка, беспокойство и дрожание мышц. Отмечалась усиленная пульсация в пальцевых артериях, что определялось пальпацией, а также чувствовалась повышенная температура в области копыта и венчика. Степень выраженности клинических проявлений зависела от тяжести процесса, что определялось при движении. Это происходило в виде переминания с ноги на ногу иногда с интервалом в несколько секунд, а на движении возникала хромота различной степени интенсивности. В тяжелых случаях животные отказывались двигаться или передвигались с трудом, насильственное же поднимание одной из конечностей встречало сопротивление осматривавшему.
Хронический ламинит имел свои особенности и проявлялся в заметной деформации копытной стенки, неправильной постановки конечностей, но острый болевой синдром при осмотре отсутствовал. Хромота была слабо выражена при движении на разных аллюрах.
В остром периоде клиническое проявление ламинита не требует специальной диагностики, так как имеет ярко выраженный характер, но при этом изменения в ламинарной пластинке могут быть разными, с тенденцией к ухудшению или нарастанию патологических изменений. Однако, встречается благоприятное течение. В любом случае, именно ретроградная венография позволяет оценить состояние мягких тканей и сделать прогноз в течении болезни.
Рентгенографическое исследование копыта у здоровых лошадей (из контрольной группы животных без признаков ламинита), выполненное с использованием снимков в дорсопроксималыю-пальмародистальной проекции, выявляло костную структуру копытовидной кости в области зацепа. Эта кость в зацепной своей части на рентгенограммах имела отчетливый рисунок сосудистых каналов равномерной ширины прямолинейной формы, расходящихся радиально к краю кости. Между сосудистых каналов визуализировалась неизмененная кость, имеющая на рентгенограммах дольчатое строение.
При использовании ретроградной венографии для выявления структуры копытовидной кости и сосудистого русла у здоровых лошадей
рентгеновские снимки приобретают большую информативность. На них отчётливо выявляются сосуды микроциркуляторного русла копыта, располагающиеся под роговым башмаком. Сосудистая сеть выглядит равномерно развитой с хорошо выраженной мелкоячеистой структурой, а также с равномерно развитой терминальной сосудистой дугой, имеющей одинаковый просвет на всем протяжении.
Данные рентгенологические исследования, проведенные на лошадях с явлениями острого ламинита, не позволяют выявить каких либо существенных изменений рентгенологически контрастных структур. Это явление может быть объяснено тем, что при острой стадии развития болезни не успевают произойти атрофические или остеолитические процессы в копытовидной кости, не смотря на выраженный болевой симптом.
При развитии процесса со временем (при хроническом ламините) на простых рентгенограммах, выполненных в дорсопроксималыю-пальмародистальной проекции, становятся заметными изменения, прежде всего в зацепной части копытовидной кости. Эти изменения видимой структуры кости связаны с атрофией её из-за избыточного давления со стороны воспалительного очага и недостаточности кровоснабжения.
В копытовидной кости в зацепной её части отмечаются расширенные сосудистые каналы и исчезновение костной ткани с её характерным дольчатым рисунком. Кость на рентгенграмме приобретает игольчатое строение. Данная картина соответствует развившемуся оститу.
Использование ретроградной рентгеноконтрастной венографии отчетливо выявляет патологически измененную сосудистую сеть в очаге хронического воспаления. Заметны неравномерно разветвляющиеся сосуды с патологическими переплетениями и расширениями, а так же исчезновение рисунка терминальной сосудистой дуги копытовидной кости по зацепному её краю.
Исследования показали, что дополнительную информацию о состоянии тканей копыта дает рентгенологическое исследование в латеральномедиальной (боковой) проекции с использованием ретроградной рентгеноконтрастной венографии. На рентгенограммах отчётливо видна сосудистая сеть копыта. Степень васкуляризации области венчика на дорсальной поверхности и пятки одинаковая и равномерная. Также хорошо прослеживается васкуляризация дорсальной стенки копытовидной кости.
При хроническом ламините венографическое исследование показывает неравномерность васкуляризации. Ослабевает рисунок сосудистого русла в области венчика и усиливается в области пятки. По нашему мнению, данный феномен связан с перераспределением нагрузки на копыто, лошадь осуществляет преимущественно опирание на пятку, давление в которой возрастает, а расширение сосудов является компенсаторной реакцией. На снимках они выглядят идущими пучками с патологическими изгибами и расширениями. В то же время исчезает васкуляризация в области дорсальной стенки копытовидной кости. Данное исчезновение рисунка сосудов в этой области происходит из-за нарушения кровообращения в листочковом слое и
из-за разроста соединительной ткани в очагах воспаления.
Результаты исследования собак с опухолевыми и воспалительными изменениями пальцев.
При сборе анамнестических данных у собак с опухолевыми и воспалительными изменениями тканей пальцев нами было определено, что основными клиническими проявлениями были хроническая прогрессирующая хромота из-за болезненности конечности в области пальцев при перемещениях или движениях, увеличение в размерах и изменение внешних очертаний одного или нескольких пальцев, развитие длительно протекающего воспалительного или некротического процесса под когтем, в подушечке или иных местах пальца. При первичном осмотре выявлялся часто один из этих симптомов, реже в комбинациях с другими. С течением времени при прогрессировании процесса, как правило, выявлялись все три основных клинических признака, особенно при повторных осмотрах. Патологический процесс затрагивал как сами пальцы, так и ткани межпальцевой перегородки.
Локализация патологического процесса захватывала дорсальную или подошвенную стороны кисти и пальцев, в процесс вовлекался, в том числе, и пальцевый мякиш. Изредка нами наблюдался патологический процесс на висячих (первых) пальцах но, как правило, опухолевым или воспалительным процессом затрагивались опорные пальцы. В случаях выраженного разроста патологически измененной ткани (как экзофитно, так и эндофитно) мы отмечали инфильтративные, или заметно отграниченные разросты, что косвенно могло указывать на злокачественность или доброкачественность неоплазии. Нами было отмечено то обстоятельство, что у собак встречались остро, подостро или хронически протекающие воспалительные процессы в тканях пальцев, которые необходимо было всякий раз дифференцировать от опухолевой патологии.
Рентгенологическое исследование пораженных участков конечности не всегда выявляли деструктивные изменения костей фаланг. Так, плоскоклеточная карцинома кожи пальца при выраженном росте с захватом подкожной клетчатки и изъязвлении поверхности кожи рентгенологически проявлялась в изменении плотности мягких тканей. Хронический дерматит с пролиферативным разростом рубцовой соединительной ткани в субэпидермальных участках или подкожной соединительнотканно-жировой клетчатке рентгенологически давал выраженную периостальную реакцию с преобладанием остеосинтетического процесса. Та же картина могла наблюдаться при остеомиелите или периостите фаланг пальцев.
На ранних сроках развития плоскоклеточной карциномы кожи пальцев при слабо выраженных макроскопических изменениях, но при глубокой инфильтрации опухолью подкожных слоев тканей рентгенологически выявлялись признаки периостита или остеомиелита костей фаланг, что затрудняло дифференциальную диагностику при использовании только рентгенологического исследования. Далеко зашедшие в своем прогрессировании опухолевые изменения фаланг на рентгеновских снимках
отображали процессы остеолиза, преобладающие над остеосинтезом. Это позволяло рентгенологически отдифференцировать неоплазию от воспаления, так как для плоскоклеточного рака был характерен остеолиз.
Согласно полученным результатам, ведение рентгеноконтрастного вещества внутривенно ретроградно контрастирует крупные вены, но не контрастирует мелкие сосуды пальцев, у животных, не имеющих патологию в данной области. Рентгеноконтрастое вещество, введенное внутривенно ретроградно, не контрастирует микроциркуляторное русло в дистальных отделах конечностей собак, если в области введения отсутствуют патоморфологические изменения. В то же время, у животных с сильно выраженными воспалительными процессами в области пальцев и пясти рентгеноконтрастное вещество проникает и визуализирует сосудистую сеть даже в области дистальной фаланги. Рентгеноконтрастое вещество, введенное внутривенно ретроградно, контрастирует расширенные и новообразованные посткапиллярные венулы очагов воспаления или опухолевого роста, соответственно. Исследования, проведенные на
животных с опухолевой патологией показали, что рентгеноконтрастное вещество легко проникает и контрастирует сосудистую сеть зоны опухолевого роста. Причем сосуды визуализируются как в случае злокачественного новообразования с инвазивным ростом, так и в случае доброкачественного, отграниченного от нормальных тканей капсулой. В последнем случае, в отличие от первого, отчетливо видна граница новообразования, а сосуды выглядят более тонкими. Вторичные новообразования (метастазы), инвазирующие пясть и пальцы из проксимальных отделов конечностей так же хорошо визуализируются за счет позитивного контрастирования атипичной васкуляризации.
Анализ полученных рентгеновских снимков свидетельствует о том, что рентгеноконтрастное вещество, веденное внутривенно против тока крови, не проникает в артерии, что, вероятно, обусловлено высокой вязкостью препарата и высоким давлением крови в капиллярах, но способно достигать посткапелярных венул, которые являются элементом микроциркулярного русла участвующего в процессах диффузии различных веществ (в том числе и лекарственных) из крови в ткань.
Важным техническим и методологическим моментом в проведении ретроградной венографии является правильное введение контрастного вещества. Известно, что вены конечности имеют клапаны, препятствующие обратному току крови (A.B. Малявский, Н.В. Зеленевский и др., 2001).
Однако следует заметить, что слишком сильное давление на поршень шприца в самом начале введения препарата приводит к захлопыванию венозных клапанов, что препятствует дальнейшему продвижению средства по вене против тока крови и приводит к ложноотрицательным результатам. Введение необходимо проводить быстро, но с постепенным наращиванием его интенсивности. Некорректное введение рентгеноконтрастного вещества, приводит к ложноотрицателыюму контрастированию делятированных и новообразованных посткапиллярных венул в очагах воспаления или
опухолевого роста.
Результаты внутривенной ретроградной химиотерапии воспалений и новообразований пальцев у собак.
При лечении воспалительных и опухолевых заболеваний в области пальцев у собак, основная проблема связана со сложностью создания достаточной терапевтической концентрации препарата (препаратов) непосредственно в области патологии. Дело в том, что объем микроциркуляторного русла пальцев во много раз меньше объема микроциркуляции всего тела, поэтому происходит существенная потеря концентрации средств химиотерапии в системном кровотоке. Ситуация усугубляется тем, что низкое давление в сосудах дистальных отделов конечностей в силу удаленности последних от сердца, и гемостаз в области воспаления, затрудняют диффузию лекарственных препаратов из кровотока в ткань. А учитывая, что современные средства противовоспалительной терапии не имеют облигатной тропности к патологически измененной ткани, а значит не способна там аккумулироваться, концентрация фармакологических средств в очаге воспаления оказывается явно недостаточной для реализации терапевтического эффекта.
Очевидно что, попытка повысить эффективность лечения путем увеличения концентрации лекарственных средств в зоне патологии за счет общего повышения их концентрации в системном кровотоке, лимитирована высокой вероятностью развития побочных реакций. А использование метода артериальной перфузии применительно к домашним животным и служебным собакам в частности, ограничено условиями содержания и спецификой поведения этих животных.
В то же время, проведенные нами исследования показали, что для создания высокой концентрацию лекарственных препаратов, локально, в тканях дистальных отделах конечностей, можно использовать болюсные внутривенные ретроградные инфузии (ВРИ) через подкожные вены пясти (плюсны). То есть, перфузию тканей дистальных отделов конечностей у собак и лошадей можно проводить через отводящую вену, вводя лекарственное средство против тока крови, после создания искусственного гемостаза путем наложения гемостатичсского жгута с выполнением специфической техники манипуляции.
Результаты клинического эксперимента показали, что у животных второй группы, которых лечили с применением внутривенной ретроградной химиотерапии (ВРХ), гораздо раньше, чем у собак первой группы, появлялись цитологические признаки заживления, и раньше наступало клиническое выздоровление.
У животных из второй группы уже на следующий день после первой процедуры ВРХ, уменьшались болезненность, воспалительные отеки и значительно ослабевали экссудативные процессы. После 2-5 инъекции, наблюдалось гранулирование краев раны. Согласно цитоморфологическим исследованиям, несколько ранее, в воспалительном экссудате, практически, исчезали макрофаги и уменьшалось количество нейтрофилов, но
увеличивалось количество овальных мононуклеарных клеток с повышенным количеством А^ЯОР (аргенофильные белки ядрышки-организаторы) в ядре и высоким содержанием РНК в цитоплазме, верифицированных как фибробласты - молодые соединительнотканные клетки. Указанные цитологические и цитохимические изменения служат объективным доказательством ослабления процесса воспаления, с одной стороны, и активизации процессов регенерации с другой.
От 5 до 13 процедур проведенных по методу ВРХ позволили полностью излечить даже очень тяжелое хроническое воспаление, резистентное к традиционным методам лечения. Следует отметить, что у собак первой группы выздоровление наступало только у 40% животных, а ремиссия более шести месяцев отмечена только у 50% выздоровевших. Во второй группе ремиссия более шести месяцев имела место, практически у 79% животных.
1.Венография проведенная ретроградно через поверхностные вены дистальных отделов конечностей является современным, объективным, простым в исполнении и, поэтому, перспективным методом диагностики ламинита у лошадей. С помощью этого метода проводится оценка кровообращения в листочковом слое основы кожи копыта.
2.Для рентгенографического подтверждения ламинита у лошади необходимы рентгеновские снимки хорошего качества всех четырёх конечностей, включающих первую, вторую и третью фаланги. Перед проведением исследования необходимо провести туалет копыта и промаркировать дорсальную стенку и верхушку стрелки металлическим предметом. Так же необходимо пометить границу венчика.
3. Проведённый нами анализ рентгеновских снимков копытной кости показал, что мы получаем больше информации при сопоставлении изображений, выполненых в двух проекциях: латеромедиальной (боковой) и дорсопроксимально-пальмародистальной (фронтальной).
4. Рентгенологическими признаками ламинита при съемке в латеромедиальной проекции являются: смещение копытовидной кости по отношению к первой и второй фаланге, ротация копытной кости по отношению к дорсальной стенке рогового башмака, опущение копытовидной кости по отношению к роговому башмаку (увеличение расстояния между границей венчика и разгибательным отростком),образование полостей, заполненных газом, между копытной костью и роговым башмаком со стороны подошвы или дорсальной стенки, изменение формы дорсальной стенки копытовидной кости (выпуклая), остеофиты на подошвенной поверхности копытовидной кости в области зацепа.
5. Рентгенологическими признаками ламинита во фронтальной проекции являются остеопорозные изменения (разрежающий остит по подошвенному краю копытовидной кости), а также остеосклероз и атрофия копытовидной кости.
6. Рентгеноконтрастное вещество, введённое ретроградно в пальцевые вены лошади позволяет визуализировать изменения сосудистого русла пальца лошади при хроническом ламините и, таким образом, косвенно оценить состояние мягких тканей расположенных под роговым башмаком копыта лошади.
7. Рентгенодиагностика позволяет надёжно выявлять лошадь, перенёсшую ламинит, прогнозировать дальнейшую судьбу такой лошади.
8. Рентгеноконтрастое вещество, введенное внутривенно ретроградно, не контрастирует микроциркуляторное русло в дистальных отделах конечностей собак, если в области введения отсутствуют патоморфологические изменения.
9. Рентгеноконтрастое вещество, введенное внутривенно ретроградно, контрастирует делятированные и новообразованные посткапиллярные венулы в очагах воспаления или опухолевого роста.
10. Некорректное введение рентгеноконтрастного вещества, приводит к ложноотрицательному контрастированию делятированных и новообразованных посткапиллярных венул в очагах воспаления или опухолевого роста.
11. Внутривенная ретроградная химиотерапия заболеваний области пальцев и пясти (плюсны) у собак, применима в качестве эффективного и доступного метода лечения, с адресным использованием лекарственных препратов.
Практические предложения
Метод ретроградной венографии дистальных отделов конечностей может быть использован для диагностики хронического ламинит у лошадей и заболеваний воспалительного и опухолевого генеза у собак.
Метод внутривенной ретроградной химиотерапии воспалительной и опухолевой патологии пальцев у собак, а также цитологическое исследование биоптатов методами А^ОР и Браше могут быть использованы для предоперационной диагностики. В конкретных условиях индивидуального подхода к диагностике и лечении в сочетании друг с другом эти методы могут быть использованы с прогностической целью, а так
же с целью дальнейшего планирования тактики фармакологического и хирургического лечения.