АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
Рост ______________ Возраст _________________
Вес _______________
Артериальное давление ___________________________________
Желаемый вес___________________________________________
ВЕС В 18 лет ____________________________________________
ФИО____________________________________________________
Тел _____________________________________________________
E-mail ___________________________________________________
Род занятий (двигательная активность) _______________________
Опыт тренировок: _________________________________________
БЛОК 1 -признаки, характеризующие состояние здоровья:
отметить знаком (+) в соответствующей графе
| № п/п | Признаки | Да | Нет | Комментарии |
| 1. | Ваш пищевой рацион составляете сами? | |||
| 2. | Придерживались ли Вы раньше диет? | |||
| 3. | Вы курите? | |||
| 4. | Употребляете ли Вы спортивное питание? Если да, то какое. | |||
| 5. | Употребляете ли Вы алкоголь? | |||
| Есть ли у Вас следующие проблемы со здоровьем? | ||||
| 6. | Головная боль, головокружение | |||
| 7. | Мелькание «мушек» перед глазами | |||
| 8. | Бессонница | |||
| 9. | Трудности с засыпанием | |||
| 10. | Варикозное расширение вен (стадия) | |||
| 11. | Заболевания центральной нервной системы | |||
| 12. | Заболевания респираторной системы (органов дыхания) | |||
| 13. | У Вас были судороги? | |||
| 14. | Неустойчивое настроение? | |||
| 15. | Заболевания щитовидной железы | |||
| 16. | Проблемы со стулом (запоры)? | |||
| 17. | Бронхиальная Астма | |||
| 18. | Туберкулез | |||
| 19. | Болезни сердца, сосудов | |||
| 20. | Принимаете ли при болевом синдроме препараты, какие | |||
| 21. | Одышка при физической нагрузки | |||
| 22. | У вас повышенное артериальное давление | |||
| 23. | У Вас есть отеки на конечностях? | |||
| 24. | Заболевания органов ЖКТ | |||
| 25. | Камни в почках | |||
| 26. | Болезни почек. | |||
| 27. | Диабет (тип) | |||
| 28. | Растяжения и разрывы мышц и связок (область и когда были) | |||
| 29. | Нарушения зрения (степень) | |||
| 30. | Заболевания щитовидной железы | |||
| 31. | Боли в позвоночнике: шейный отдел грудной отдел поясничный отдел | |||
| 32. | Операции на позвоночнике. Травмы позвоночника | |||
| 33. | Заболевание позвоночника | |||
| 34. | Боли в суставах: плечевых тазобедренных коленных кисти стопы | |||
| 35. | Операции на суставах | |||
| 36. | Боли в ногах при ходьбе | |||
| 37. | Гормональные нарушения | |||
| 38. | Перенесенные операции | |||
| 39. | Вы принимаете какие-либо лекарства? | |||
| 40. | Дата предыдущей сдачи анализа крови |
БЛОК 2 – НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Заболевания по линии матери (нужное подчеркнуть): заболевания нервной системы, болезни лёгких, туберкулёз, заболевания сердца, гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт, болезни печени, болезни желудка, заболевания поджелудочной железы, болезни кишечника, камни в желчном пузыре, болезни почек, камни в почках, онкологические заболевания, гинекологические заболевания, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, болезни суставов, остеохондроз, подагра, частые простудные заболевания, аллергия, болезни крови, избыточный вес.
Заболевания по линии отца (нужное подчеркнуть): заболевания нервной системы, болезни лёгких, туберкулёз, заболевания сердца, гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт, болезни печени, болезни желудка, заболевания поджелудочной железы, болезни кишечника, камни в желчном пузыре, болезни почек, камни в почках, онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, болезни суставов, остеохондроз, подагра, частые простудные заболевания, аллергия, болезни крови, избыточный вес.
БЛОК 3 – ПИЩЕВЫЕ ПРИВЫЧКИ. ТРЕНИРОВКИ. (обведите то, что наиболее соответствует Вашим привычкам):
| Количество тренировок в день? | ||
| Количество тренировок в неделю? | ||
| Длительность тренировки? | ||
| Какой процент питания вне дома в среднем в месяц |
| Сколько раз в день Вы обычно едите | Строго по режиму 3 раза в день Три раза основная еда и 2-3 «перекуса» Утром кофе, обедать некогда, основная еда вечером Люблю плотно позавтракать, обед и ужин, как придётся Всё время что-нибудь жую Если не поем на ночь, не усну | |
| Вы делаете перекусы между основными приемами пищи? | Да- нет_ | |
| Сколько литров в день употребляете чистой питьевой воды? | 3 - 4 стакана (600 - 800 мл) 4 – 6 стаканов (800 – 1200 мл) 1500 мл и более | |
| Какую жидкость предпочитаете | Чёрный кофе, кофе с молоком, кофе без сахара Чай чёрный, зелёный, травяной, фруктовый, без сахара Вода питьевая, минеральная, с вареньем или с мёдом Молоко, кефир, питьевой йогурт, кисломолочные напитки Сладкие газированные напитки, морсы, соки, нектары | |
| Какие продукты питания предпочитаете (укажите не более 3 – 5 наименований) | Мясо и мясные продукты Молочные продукты, сыры, яйца Овощи, фрукты Картофель, крупы, макароны Рыба и морепродукты Хлеб ржаной, пшеничный, сдоба, печенье, сухарики Шоколад, сладости, конфеты, выпечка | |
| Без каких продуктов питания не сможете обойтись (укажите только одно наименование) | Мясо и мясные продукты Молочные продукты, сыры, яйца Овощи, фрукты Картофель, крупы, макароны Рыба и морепродукты Хлеб ржаной, пшеничный, сдоба, печенье, сухарики Шоколад, сладости, конфеты, выпечка | |
| Бывает ли у Вас острое желание съесть что-нибудь сладенькое или солёненькое, хотя Вы не голодны | Часто; иногда; никогда | |
| Переедаете ли Вы | Часто; иногда; никогда | |
| Бывает ли у Вас чувство вины, если Вы съели лишнее | Часто; иногда; никогда | |
| Ощущаете ли Вы непреодолимое желание съесть что-нибудь вкусное, когда волнуетесь или находитесь в стрессе | Часто; иногда; никогда | |
| Почему Вы решили похудеть (выберите только один ответ) | Не хочу болеть Хочу улучшить фигуру Противно быть толстым Для соревнований НЕОБХОДИМАЯ ВЕСОВАЯ КАТЕГОРИЯ Другое: напишите | |
| Почему Вы решили набрать вес (выберите только один ответ) | Для соревнований НЕОБХОДИМАЯ ВЕСОВАЯ КАТЕГОРИЯ. Другое: напишите |
БЛОК 4 – ЗАБОЛЕВАНИЯ: если у Вас выявлены какие-либо заболевания, напишите диагнозы, которые Вам известны