МЕРОПРИЯТИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра: Фармакологии

СРС

Тема: Фармакотерапия геморрагического инсульта

Выполнил: ст. 3-088 гр. Ташполатов Д.Р.

Проверила: пр-ль Пенькова Л.В.

Оценка:

 

 

Караганда 2013

Содержание

Введение

Мероприятия интенсивной терапии

3. Антигипертензивные препараты

4. Симпатомиметики

5. Лечение внутричерепной гипертензии

6. Респираторная поддержка

7. Септические осложнения и искусственное питание

8. Противосудорожные средства

9. Кортикостероиды и метаболически активные препараты

10. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

 

 

 

 

Введение

Сосудистые заболевания головного мозга являются важной медицинской и социальной проблемой. Геморрагический инсульт, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии, сопровождающейся высокой летальностью и инвали- дизацией. Успехи в лечении геморрагического инсульта могут быть достигнуты только благодаря содружественным действиям врачей разных специальностей - неврологов, реаниматологов, нейрохирургов, рентгенологов, реабилитологов, врачей скорой медицинской помощи.

Под ГИ подразумевают внутричерепные геморрагии вследствие приобретенных изменений и(или) пороков развития кровеносных сосудов: анатомических изменений мелких перфорирующих лентикуло- стриарных артерий при гипертонической болезни; мешотчатых аневризм сосудов головного мозга; артериовенозных мальформаций (АВМ); амилоидной ангиопатии; микроангиом; артериовенозных фистул твердой мозговой оболочки; тромбоза внутричерепных вен; септического артериита и микотических аневризм сосудов головного мозга; каротидно-кавернозных соустьев и синдрома мойа-мойа [3].

По остроте развития, течению и исходу заболевания ГИ является наиболее драматичным из всех цереброваскулярных процессов. Возможность оказания при ряде форм ГИ нейрохирургической помощи диктует необходимость правильного и своевременного распознавания данной патологии, определения ее этиологии и прогноза.

 

 

МЕРОПРИЯТИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Инфузионная терапия

Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание ЦПД на уровне не менее 70 мм рт. ст. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Для повышения АД и обеспечения уровня гематокрита 31—33% проводят инфузионную терапию изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50—60 мл/(кгсут) с соблюдением принципа «двух стресс-норм» — осмоляльности крови и натриемии, и «двух норм» — гликемии и калиемии. Терминами «стресс-норма» и «норма» подчеркивается тот факт, что для показателей осмоляльности и содержания натрия важно поддержание постоянного уровня, установившегося в процессе повреждения мозга (рис. 6.8). Низкие значения осмоляльности и уровня натрия необходимо корректировать в сторону повышения. Это способствует перемещению жидкости из интерстициального пространства мозга в сосудистое русло. Коррекция высоких показателей осмоляльности и уровня натрия не должна проводиться (опасна из-за возможности перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций мозга). Уровень калия и глюкозы крови необходимо поддерживать в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели, так как одинаково опасны гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гипергликемия.

Гиперосмоляльные средства (3—10% растворы хлорида натрия и маннитол) используют для снижения повышенного ВЧД. Гипоосмо- ляльные растворы не используют никогда, поскольку при компенсиро­ванном состоянии больного можно не заметить их отрицательных эффектов, однако это не значит, что их нет. При любом состоянии больного гипоосмоляльные растворы увеличивают количество воды в интерстициальном пространстве мозга. Исследования, проведенные в нашей клинике показали, что после введения гипоосмоляльных препаратов у всех пациентов ВЧД повышается на 5-10 мм рт. ст. Вопре­ки распространенному мнению гипоосмоляльными являются 5% раствор глюкозы и 20% раствор альбумина. Проведенное нами прямое измерение осмоляльности показало, что осмотическое давление указан­ных растворов ниже нормального осмотического давления крови (нижняя граница 280 мосм/л) на 3-10 мосм/л.

 

Антигипертензивные препараты

При заболеваниях головного мозга, особенно при ГИ, существует опасность повторного кровоизлияния в мозг из-за повышения АД. Основываясь на теоретических предположениях об опасности снижения перфузии мозга, А.А. Скоромец и соавт. [3] считают необхо­димым снижать АД_СИСТ при ИИ и ГИ только в том случае, если оно пре­вышает 200 мм рт. ст. Другие исследователи проводят антигипертензив- ную терапию при АД_СИСТ 190 мм рт. ст. [1]. Следует отметить, что выбор «критического» уровня АД в большинстве работ носит декларативный характер.

По нашим данным, для профилактики ишемии мозга показано ограничение использования препаратов, обладающих антигипертен- зивными свойствами. Нами установлено, что такие средства не снижали ВЧД, а снижение системного АД приводило к уменьшению ЦПД. Именно из-за антигипертензивных свойств внутривенных форм нимодипина должно быть ограничено его применение при развившемся ангиоспазме вследствие нетравматического САК. Для профилактики развития церебрального спазма можно использовать пероральные формы препарата, не обладающие выраженным антигипертензивным эффектом. Из-за опасности нарастания ишемии мозга мы никогда не добиваемся снижения АД в острейшем периоде заболеваний мозга.

Симпатомиметики

При нарастающем угнетении сознания и неэффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД применяют симпатомиме­тики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Использование этих средств является эффективной мерой повышения ЦПД и улучше­ния неврологического статуса пациентов. Эффект всех симпатомимети- ков отмечается практически немедленно, хорошо контролируется при изменении дозы. Дозу подбирают, исходя из гипертензивного эффекта и ориентируясь на отсутствие побочных осложнений (тахикардия более 140 в минуту и гемодинамически значимые суправентрикулярные и желудочковые нарушения сердечного ритма). Начальные дозы допамина составляют 5-6 мкг/(кгмин), адреналина 0,06-0,1 мкг/(кгмин), норадреналина - 0,1 -0,3 мкг/(кгмин). Дозу постепенно повышают до достижения уровня ЦПД > 70 мм рт. ст. Если нет возможности измерения ВЧД и расчета ЦПД, в качестве ориентира при введении прессорных аминов принимают уровень среднего АД (АД_ср) 100 мм рт. ст. (такой уровень выбирают исходя из того, что у находящегося в коме больного ВЧД составляет не менее 30 мм рт. ст.). В экстренной ситуации можно ориентироватьс.я на величину, АД_СИСТ 140 мм рт. ст. Уровень АД 140/80 мм рт. ст. соответствует АД_ср 100 мм рт. ст. согласно формуле:

АДср = (АД.сист. + 2 АДдиаст) / 3,

где АД_ср — среднее АД; АД_сист — систоличное АД; АДдиаст ~ диастолическое АД.

Таким образом, АД_ср = (140 + 2 х 80) / 3 = 100мм рт. ст.

Увеличение дозы вазопрессорных препаратов прекращают при достижении необходимого уровня АД, ЦПД или при возникновении побочных осложнений. Средние дозы допамина, обеспечивающие необходимый гипертензивный эффект, составляют 12±2,5 мкг/кг мин, адреналина 0,15+0,05 мкг/(кгмин), норадреналина

0,3+0,1 мкг/(кг*мин). Мезатон (фенилэфрин), как правило, применяют вместе с допамином и используют в дозе 0,2-0,5 мкг/(кг мин).

Все симпатомиметики индуцируют полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза увеличивается в 2—5 раз и достигает 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии: объем вводимых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов может достигать 12-15 мл/(кг сут).

Лечение внутричерепной гипертензии

Исследованиями I класса доказаны негативные эффекты профи­лактического использования гипервентиляции. Поэтому данный метод, широко использовавшийся в прошлом, сегодня применяется очень ограниченно. Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии основан на динамической оценке эффективности лечебных мероприятий и строится на обратной связи с пациентом.

Этот алгоритм выглядит следующим образом. Универсальной мерой является придание голове больного возвышенного положения (30-45°). Затем уточняют механизм внутричерепной гипертензии.

• При наличии дополнительного внутричерепного объема (например, гематомы) осуществляется экстренное оперативное вмешательство. При нарастании внутричерепной гипертензии возможно проведение декомпрессивной трепанации черепа.

• При наличии двигательной активности больного и (или) сопротивлении его работе респиратора вводят седативные препараты короткого действия, чтобы не исключать надолго возможность динамического исследования неврологического статуса.

• При наличии судорожной активности используют антиконвуль- санты (наиболее эффективен лоразепам).

• Если, по данным инвазивной или неинвазивной оценки насыщения НЬ кислорода венозной крови, оттекающей от мозга, регистрируется увеличение этого показателя > 75% при одновременном повышении ВЧД и уменьшении АВР0₂ ставят диагноз церебральной гиперемии. Для лечения этого состояния используются жаропонижаю­щие средства (если есть лихорадочная реакция) и умеренная гипервентиляция.

• При нарушении ликворооттока из полости черепа назначают салуретики и маннитол. Следует отметить, что при развитии обструкции ликворных путей применение мочегонных препаратов - временная и, как правило, малоэффективная мера. Методом выбора является хирургическое лечение наложение наружного вентрикулярного дренажа.

• При возможности дренирования желудочков мозга эта мера рассматривается как один из способов коррекции внутричерепной гипертензии.

Если невозможно уточнить механизм внутричерепной гипертен­зии, используют гиперосмоляльные препараты (маннитол и гипертони­ческие растворы натрия). Их применяют болюсно при повышении ВЧД > 25 мм рт. ст. и нарастании дислокационной неврологической симптоматики.

Респираторная поддержка

Для предупреждения вторичных повреждений мозга используют интубацию трахеи у всех пациентов с угнетением сознания до сопора и комы. Показанием к ИВЛ служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность. Динамическая оценка состояния пациентов убедительно показывает, что кома и самостоятельное дыхание несовместимы.

Всегда используют вспомогательные режимы, так как это предупреждает «борьбу» пациента с респиратором. Современные исследования убедительно демонстрируют, что показания для полностью управляемой вентиляции легких необходимо значительно сузить из-за небезопасности этого режима ИВЛ [7]. Появление даже единичных спонтанных вдохов при управляемой вентиляции вызывает выраженное повышение внутригрудного давления и ВЧД. Такое состояние называют «борьбой с респиратором» (мы предпочитаем именно этот термин, а не термин «несинхронность с респиратором»: существуют режимы ИВЛ, при которых нет синхронности дыхательных попыток больного и работы аппарата ИВЛ, однако внутригрудное давление не повышается и «борьбы с респиратором» тоже нет).

Целью проведения ИВЛ является достижение нормокапнии (РаС0₂ 36-40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации (насыщение кислородом НЬ в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Клинические наблюдения показывают, что такая оксигенация достигается у большинства пациентов при Ра0₂ в пределах 150-200 мм рт. ст. и выше. Для этого используют высокое содержание кислорода в дыхательной смеси (не менее 0,5). Для поддержания нормокапнии необходимо добиваться нормального минутного объема дыхания (6-8 л/мин).

Согласно многоцентровым исследованиям I класса [5] для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких исполь­зуют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают): положи­тельное давление в конце выдоха (PEEP) — 5-10 см вод. ст., давление на высоте вдоха (Р_тах) - не более 30 см вод. ст., а также обязательные мане­вры рекрутирования легких: эпизодически применяют повышенные дыхательные объемы и увеличение PEEP. Для нейрореанимационных больных существует исключение из этой концепции. Согласно доктрине «открытых легких» дыхательный объем необходимо поддер­живать в пределах 4-6 мл/кг, однако эта задача вступает в противоречие с необходимостью обеспечения нормовентиляции. При отсутствии выраженного повреждения легких на начальных этапах поражения мозга у пациентов нарушений легочной податливости нет. Поэтому дыхательный объем 8-10 мл/кг является достаточным для поддержания нормокапнии и безопасным с точки зрения предупреждения повреждений легких.

Септические осложнения и искусственное питание

Наиболее часто из-за нарушения механизмов кашля и поступле­ния слизи из полости рта в трахею у нейрореанимационных пациентов развивается пневмония. Для профилактики легочных нарушений принципиально важно обеспечить проходимость трахеобронхиального дерева за счет выполнения интубации. При продолжении ИВЛ > 5 сут необходимо выполнение трахеостомии. Эффективное средство профилактики пневмонии использование специальных трахе­отомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации. Основой лечения пневмонии является рациональная антибактериаль­ная терапия с обязательной сменой антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанима­ции.

Лечение послеоперационного менингита, к сожалению, не может базироваться на доказательных исследованиях не только из-за их отсутствия, но и по этическим соображениям. Постоянная оценка клинического состояния пациентов и динамики воспалительных изменений в ЦСЖ демонстрирует, что внутривенное и внутриартери- альное применение антимикробных средств при этих жизнеугрожаю­щих осложнениях часто бывает неэффективным, поскольку невозмож­но точно рассчитать проникновение антибиотика через поврежденный гематоэнцефалический барьер. Клинический опыт показывает, что интратекальное введение химиотерапевтических средств, особенно при дренировании ликворных пространств, позволяет создать необходимую концентрацию препарата непосредственно в гнойном очаге, о чем можно судить по получаемому эффекту. В литературе, к сожалению, есть данные только об использовании устаревших антибактериальных препаратов, к которым утеряна чувствительность микрофлоры. По жизненным показаниям в отделении нейрореанимации института им. Н.В. Склифосовского интратекально используют современные антибиотики и антисептики: амикацин, карбапенемы, тазоцин, таривид, максипим, фортум, ванкомицин, диоксидин [4].

В ранние сроки начинают медикаментозную стимуляцию желудоч­но-кишечного тракта с применением энтерального питания. По данным многолетних клинических наблюдений, такая тактика позволяет снизить в 2-3 раза число желудочно-кишечных кровотечений, что является мерой профилактики вторичной ишемии мозга. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию больных.

Противосудорожные средства

Первично профилактическое применение противосудорожных препаратов неэффективно. Поэтому их используют только для лечения и вторичной профилактики судорог.

Необходимо подчеркнуть несколько принципиальных моментов. Во-первых, миорелаксанты не относятся к противосудорожным препаратам. Они купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно, при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. Во-вторых, судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем лучше. Поэтому при неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсан- тов. И в-третьих: купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии соответствующей формы препарата необходимо его вводить по желудочному зонду.

Лоразепам (мерлит, лорафен) относится к бензодиазепинам. Он является лучшим противосудорожным препаратом. При наличии внутривенной формы (в России она не зарегистрирована) лоразепам вводят из расчета 0,03-0,07 мг/кг; инфузию при необходимости можно повторить через 10 мин. Перорально препарат используют в дозе 0,07 мг/кг 2 раза в сутки. Обычно эффект длится около 12 ч.

Диазепам является препаратом 2-й очереди выбора (в нашей стране - 1-й очереди для внутривенного введения). Применяют его по 0,15-0,4 мг/кг внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин. При необходимо­сти через 10-20 мин инфузию повторяют. Возможно также капельное введение диазепама в дозе 0,1-0,2 мг/(кг ч).

Мидазолам (дормикум) может с успехом заменять диазепам, так как обладает практически теми же свойствами и применяется в тех же дозах (0,2-0,4 мг/кг).

Кислота вальпроевая (депакин) является препаратом 3-й очереди выбора для перорального использования и 2-й - для внутривенного применения. Внутривенно препарат вводят за 3-5 мин в дозе 6-7 мг/кг с последующей постоянной инфузией из расчета 1 мг/(кг ч). Перораль- ная доза эквивалентна внутривенной.

Фенитоин (дифенин) является средством 4-й очереди выбора. Препарат вводят по назогастральному зонду в дозе до 20 мг/кг.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол) — широко применяемый антиконвульсант следующей очереди выбора. Обычная его доза 800-1200 мг/сут, разделенная на 3-4 приема.

Тиопентал — средство 3-й очереди выбора для внутривенного при­менения в нашей стране (после бензодиазепинов и депакина); 250-350 мг препарата вводят в течение 20 с, далее со скоростью 5-8 мг/(кгч).

Гексенал применяют в дозе 6-8 мг/кг болюсно, затем 8-10 мг/(кгч) для поддержания концентрации препарата в крови.

Фенобарбитал (люминал) используют энтерально в дозе

2- 10 мг/(кгсут).

 

Кортикостероиды и метаболически активные препараты

Даже предупреждая вторичную ишемию мозга и компенсируя угрожающую жизни дислокацию, врач не может полностью рассчиты­вать на положительный исход лечения. Любое повреждение запускает патологические механизмы, ускоряющие гибель нервных клеток за счет активизации некротических изменений и механизма апоптоза. В насто­ящее время уточняется, какую роль в развитии ишемии мозга играет активация каскада нейротоксических аминокислот, а также специаль­ных ферментов апоптоза каспаз, перекисного окисления липидов и других биохимических механизмов. Предложены многочисленные препараты, воздействующие на описанные патологические процессы, — антиоксиданты, антигипоксанты, стабилизаторы клеточных мембран, регуляторы холин- и дофаминергической активности мозга, сосудис­то-активные средства. К сожалению, в настоящее время нет убедитель­ных данных об улучшении исходов заболеваний мозга при применении этих средств в острейшем периоде инсульта.

Использование кортикостероидов в нейрореаниматологии в на­стоящее время следует ограничить только лечением перитуморозного отека при опухолях головного мозга в пред- и послеоперационном периодах.

Использование описанного алгоритма нейромониторинга и интенсивной терапии позволило за 5 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при тяжелых заболеваниях головного мозга до 25-27%, что соответствует мировым стандартам при этой патологии.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

В лечении пациентов с ГИ мы используем эскалационную, деэскалационную и рестрикционную тактику антибактериальной терапии.

1. Эскалационную тактику применяют при наличии факторов риска ГП и дополнительных источников инфицирования (например, гнойного менингита) при отсутствии аспирации содержимого ротоглотки и желуд­ка, а также пневмонии на момент осмотра. Данная тактика подразумевает начало лечения с антибиотиков узкого спектра действия с последующим постепенным расширением спектра антибактериальной терапии.

2. Деэскалационную тактику используют при:

а) аспирации содержимого ротоглотки и желудка;

б) наличии воспалительных изменений в легких;

в) наличии дополнительных источников инфицирования (например, гнойного менингита).

В отличие от эскалационной тактики при деэскалации терапию начинают с антибиотиков широкого спектра действия или комбинации препаратов - с целью максимально быстрого подавления микробной флоры. При разрешении воспаления антибактериальную терапию отменяют либо сужают ее спектр.

3. Рестрикционную тактику используют при отсутствии ГСО и факторов риска их развития. При этом антибактериальную терапию не назначают до появления признаков инфекционных осложнений.

В силу того, что у большинства больных ГИ, поступающих в отделения нейрореанимации, отсутствуют признаки ГСО, но имеются факторы риска их развития, основной тактикой в этой группе является эскалационная антибактериальная терапия.

При проведении антибиотикотерапии решают две задачи: тактическую (лечение конкретного больного) и стратегическую (предупреждение формирования полирезистентной микрофлоры). При назначении антибактериальной терапии больным ГИ следует принимать во внимание фармакокинетические свойства антибиотиков, подбирать дозы препаратов с учетом их минимальной подавляющей концентрации (МПК наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить видимый рост микроорганизма in vitro) и проводить плановую смену антибиотиков. С точки зрения фармакокинетики выделяют антибиотики с постантибиотическим эффектом и времязави- симым действием. Эффективность первых зависит от отношения пиковой концентрации антибиотика в крови (С_тах) к МПК (рис. 7.1).

К этой группе относят аминогликозиды и фторхинолоны (частично - карбапенемы). К препаратам с времязависимым действием относятся р-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и большинство карбапенемов). Эффективность данных антибиотиков зависит от времени поддержания их концентрации в крови на уровне, превышающем МПК (%Т>МПК).

С учетом приведенных особенностей препараты 1-го типа следует применять в высоких дозах с большими интервалами между введениями, а 2-го типа - в более низких, но с коротким перерывом между введениями (возможно, в режиме постоянной инфузии).

 

 

Рис. 7.1. Изменение концентрации антибиотика в плазме крови

При подборе оптимальной дозы антибактериальных препаратов недостаточно ориентироваться на данные стандартного микробиологи­ческого анализа с использованием коммерческих дисков, поскольку при этом учитывают только обычные дозы и режимы введения антибиотиков и может создаваться ложное впечатление о неэффектив­ности большинства антибактериальных препаратов. Однако если расширить исследование за счет оценки индивидуальной МПК для конкретных микроорганизмов данного отделения реанимации, то можно установить, что их резистентность преодолевается путем изменения режима введения препарата и повышения используемых доз. Так, применение повышенных доз аминогликозидов и фторхинолонов позволяет достигнуть эффективности in vivo у 80% больных, у которых, по данным стандартного микробиологического анализа, отмечена формальная «неэффективность» in vitro.

Смену антибактериальных препаратов необходимо осуществлять по определенной схеме. В отделении нейрореанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского принята схема, основой которой является выделение 4 линий антибактериальной терапии: стартовой, основной, резерва («грамположительного» и «грамотрицательного») и стратегиче­ского резерва. Лечение начинают со стартового антибиотика, потом подключают препарат основной группы, затем - резерва. В случае при­менения деэскалационной тактики выбор антибиотика осуществляют в обратном порядке. Препараты стратегического резерва используют только в крайних случаях при неэффективности терапии. К стратегическому резерву относят карбапенемы. «Грамположитель- ный» резерв составляют бисептол, доксциклин и ванкомицин.

 

Мы используем следующие схемы:

1- я: стартовый антибиотик — гентамицин, основной — цефалоспо- рин III поколения, «грамотрицательный» резерв — максипим.

2- я: стартовые антибиотики — гентамицин и диоксидин, основ­ной — амикаиин, «грамотрицательный» резерв — таваник или таривид.

3- я: стартовые антибиотики — цефалоспорин II—III поколения, основной — амикацин, «грамотрицательный» резерв - тиментин или тазоцин

Список литературы:

 

· Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под. ред. К85 В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 160 с

 

1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных

в острейший период инсульта // Вестн. интенсив, тер. 1997.

№ 1 - 2. - С. 35-38.

2. Потапов А.А., Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза

черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство

по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лих-

термана, А.А. Потапова. - М.: Антидор, 1998. - Т. 1. - С. 152.

3. Скоромец АЛ, Сорокоумов В.А., Можаев СВ. и др. Изменения сердечнососудистой

системы и мозговые инсульты // Врач, ведомости (СПб.). -

1997. - № 16. - С. 45-48.

4. Царенко СВ., Крылов В.В., Карпов А.Б. Интратекальное введение

антибактериальных средств при посттравматических и послеоперационных

менингитах // VIII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов:

Материалы съезда. - Омск, 2002. — С. 112