ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ЭПИЛЕПСИИ
1. Для предупреждения парциальных припадков: карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота, ламотриджин, габапентин, топирамат
2. Для предупреждения генерализованных припадков:
а) абсансов – этосуксимид, вальпроевая кислота
б) миоклоническиех - вальпроевая кислота, клоназепам, ламотриджин
в) тонико-клонических - карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота, ламотриджин, фенобарбитал
3. Для купирования эпилептического статуса: диазепам, клоназепам, натрия вальпроат, средства для наркоза, миорелаксанты.
СРЕДСТВА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ СУДОРОГ:
диазепам, магния сульфат, средства для ингаляционного наркоза (динитрогена оксид, фторотан), средства для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, гексобарбитал и др.).
Противопаркинсонические средства
Противопаркинсонические средства — средства, применяемые для лечения болезни Паркинсона, синдрома паркинсонизма, включая лекарственный паркинсонизм.
Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) - хроническое нейродегенеративноезаболевание, основой которого является поражение пигментсодержащихдофаминергическихнейронов плотной части черной субстанции головного мозга. Основные клинические проявления болезни:брадикинезия (скованность движений), ригидность (повышенный тонус скелетных мышц) и тремор (дрожание) рук, головы. Клинические проявления болезни возникают при гибели 70-80% дофаминергическихнейронов головного мозга. Болезнь Паркинсона (впервые была описана английским врачом Джеймсом Паркинсоном в 1817 г.) встречается у 1% населения в возрасте до 60 лет и у 5% - старше 60 лет. Возможной причиной заболевания является образование свободных кислородных радикалов в процессе окислительного метаболизма дофамина в черной субстанции мозга, что может вызвать разрушениедофаминергических нейронов. Имеются данные о том, что существует генетическая предрасположенность к болезни Паркинсона.
|
Причиной синдрома паркинсонизма, также проявляющегося дрожательным параличом, могут быть инфекционные заболевания нервной системы (вирусный энцефалит), сосудистые заболевания головного мозга, травмы черепа, интоксикации (оксидом углерода, марганцем, этанолом), сифилитические поражения мозга.
Лекарственный паркинсонизм - форма синдрома паркинсонизма, развивающаяся при длительном применении некоторых лекарственных средств, например, типичных нейролептиков (фенотиазины, бутирофеноны).
Паркинсонизм относят к экстрапирамидным расстройствам. Экстрапирамидная система, в частности хвостатое ядро и скорлупа, объединяемые в так называемыйнеостриатум, осуществляет корректировку и уточнение движений. Это достигается путем влияния на моторные зоны коры головного мозга через таламус. Активность холинергических нейронов неостриатума, контролирующих функции таламуса, тормозится дофаминергическими нейронами, расположенными в черной субстанции: аксоныдофаминергических нейронов черной субстанции оканчиваются в неостриатуме и выделяют дофамин, который стимулируя D2-рецепторы, расположенные на холинергических нейронах, оказывает на эти нейроны тормозное влияние (рис. 3.2.5.). При болезни Паркинсона число дофаминергических нейронов уменьшается, что приводит к усилению холинергических влияний в неостриатуме и появлению характерных двигательных нарушений.
|
Таким образом, для терапии болезни Паркинсона и паркинсонизма необходимо либо усилить дофаминергические влияния, либо снизить влияние холинергических нейронов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ:
I. Стимуляторы дофаминергических синапсов
1. Предшественник дофамина: леводопа
2. Тормозящие распад дофамина:
а) ингибиторы МАО-Б: селегилин
б) ингибиторы КОМТ: энтакапон
3. Средства, стимулирующие выделение дофамина: амантадин
4. Агонисты дофаминовых рецепторов: бромокриптин.
II. Блокаторы холинергических синапсов (центральные М-холиноблокаторы): тригексифенидил, бипериден.
Постсинаптические дофаминовые рецепторы
Рис. 13.1. Локализация действия противопаркинсонических средств.
Примечание: МАО-В - моноаминоксидаза В; D2-P - дофаминовые D2 -рецепторы.
ЛЕВОДОПА (левовращающий изомер ДОФА) - один из наиболее эффективных противопаркинсонических препаратов. Назначают внутрь. Небольшое количество леводопы(около 1%) путем активного транспорта проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и под влиянием ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин (препарат дофамина при болезни Паркинсона неэффективен, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер).
Леводопа уменьшает брадикинезию, мышечную ригидность и в меньшей степени тремор.
Леводопа значительно улучшает качество жизни больных при болезни Паркинсона, но не замедляет развития заболевания (продолжается уменьшение количествадофаминергических нейронов в черной субстанции).
|
Примерно через 4—5 лет эффективность леводопы существенно снижается. В связи с нарушением способности дофаминергических нейронов депонировать дофамин после приема леводопы состояние больного быстро улучшается, но через 2-3 ч внезапно появляются брадикинезия, мышечная ригидность (синдром «on-off»). Назначение леводопы в более высоких дозах устраняет брадикинезию и ригидность, но вызывает дискинезию (непроизвольные движения лица, конечностей), напоминающую дискинезию при хорееГентингтона. Для ослабления синдрома «on-off» пробуют применять препараты леводопы пролонгированного действия или комбинируют леводопу с другими препаратами, улучшающими дофа-минергическую передачу.
Побочные эффекты леводопы: тошнота, рвота (возбуждение D2-рецепторов триггер-зоны рвотного центра), нарушение аппетита, ажитация, тревога, бессонница, ночные кошмары, дезориентация, галлюцинации, дискинезии. Кроме того, возможны сердечные аритмии, ортостатическая гипотензия, которые связаны с действием дофамина, образуемого из леводопы на периферии (дофамин стимулирует β1-адренорецепторы сердца, а за счет стимуляции D1-рецепторов расширяет кровеносные сосуды). Для уменьшения этих побочных эффектов леводопу применяют вместе с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, которые не проникают в ЦНС, — карбидопой или бенсеразидом. При этом уменьшается превращение леводопы в дофамин на периферии и большее количество леводопы поступает в ЦНС, что позволяет снизить терапевтическую дозу леводопы.
Комбинированные препараты леводопы с карбидопой — наком, а с бенсеразидом — мадопар назначают 2 раза в день. Побочные эффекты: постуральная гипотензия, тахикардия, аритмии, дезориентация, депрессия, галлюцинации. Противопоказаны при закры-тоугольной глаукоме.
Инактивацию леводопы на периферии уменьшает ЭНТАКАПОН, который ингибирует КОМТ и таким образом препятствует О-метилированию леводопы.
СЕЛЕГИЛИН (депренил) ингибирует МАО-В, которая в окончаниях дофаминергических волокон инактивирует дофамин; в результате выделение дофамина увеличивается.Селегилин увеличивает эффективность и длительность действия леводопы.
АМАНТАДИН (мидантан) способствует высвобождению дофамина из окончаний дофаминергических волокон, а также препятствует стимулирующему влияниюглутаминовой кислоты на холинерги-ческие нейроны neostriatum (блокирует NMDA-рецепторы).
БРОМОКРИПТИН (парлодел) стимулирует дофаминовые D2-рецепторы.
Из других агонистов D2-рецепторов при болезни Паркинсона применяют лизурид, перголид.
Из холиноблокаторов при болезни Паркинсона и паркинсонизме применяют тригексифенидил (циклодол), бипериден, которые блокируют М-холинорецепторы neostriatumи препятствуют стимулирующему влиянию холинергических нейронов. Рекомендуют больным с преобладанием тремора.