| Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. В настоящее время доказана этиологическая роль ВПЧ в возникновении данной патологии. Вирус и его генетический материал обнаруживаются в 98% наблюдений в эпителиальных клетках при умеренной, тяжелой дисплазии и раке шейки матки. Среди ВПЧ, способных поражать половые органы, выделяют серотипы, ассоциированные с низким (3,6,11,13,32,42, 43,44,72,73) и с высоким (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58) онкологическим риском. Серотипы 16 и 18 в странах Европы и в России обусловливают около 80% рака шейки матки и тяжелой дисплазии, остальные серотипы ответственны примерно за 20% предраковых и раковых процессов шейки матки.
Под дисплазией, подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с изменением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995), выделяют: · легкую – в нижней трети эпителиального пласта · умеренную - при наличии изменений в нижней и средней третях · тяжелую дисплазию - если указанные выше изменения захватывают весь пласт
| 
|
Дисплазия бессимптомна, чаще она существует при фоновых процессах (90%), реже - при визуально неизмененной шейке матки (10%). Практически во всех странах приняты скрининговые программы для выявления предрака и рака шейки матки, согласно которым цитологическое исследование мазков с шейки матки, кольпоскопия должны выполняться всем женщинам с периодичностью 1 раз в каждые 1-5 лет (в России - 1 раз в 3 года), в том числе и тем, у кого нет никаких жалоб.
Цитологическое исследование не позволяет поставить точный диагноз, его чувствительность колеблется в пределах 60-90%, информативность метода повышается с увеличением степени дисплазии.
Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия. Дисплазия обусловливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера.
Рис. Дисплазия шейки матки. Ацетоуксусный тест
Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического исследования, получить материал для которого позволяет прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала.
При определении тактики ведения учитывают степень дисплазии, возраст больной и репродуктивную функцию.
У молодых женщин при легкой дисплазии показано динамическое наблюдение в течение года, при отсутствии регрессии или ухудшении производят конизацию шейки матки. При умеренной и тяжелой дисплазии показаны выскабливание цервикального канала и конизация шейки матки (радиохирургическая, лазерная, электроконизация) с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей.
У пациенток в постменопаузе при дисплазии легкой и средней степени допустима конизация с выскабливанием цервикального канала, однако показания для экстирпации матки должны быть расширены.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта:
· плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак
· аденокарциному из цилиндрического эпителия
Эпидемиологические исследования показывают, что существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки - в 34-36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60-62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте место среди злокачественных новообразований половых органов.
В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.
Стадия I - рак in situ.
Стадия II - опухоль ограничена шейкой матки:
Стадия III - опухоль распространяется за пределы шейки матки:
Стадия IV - опухоль прорастает в соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.
Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.
Гинекологическое исследование при преинвазивном и микроинвазив-ном раке шейки матки неинформативно.
· При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении.
· При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина.
· При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской.
Рис. Экзофитный рост
Эндофитная форма рака шейки матки: А - с переходом на тело матки; Б - с распространением на параметрий и стенку влагалища
Эндофитная форма рака шейки матки: А-с распростране- нием на параметрий и придатки; Б - с переходом на тело матки и стенку влагалища
Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.
Кольпоскопическая картина.
Диагноз уточняется при биопсии шейки матки.
Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем.
Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования.
Профилактика
Имеющаяся вакцина против 16 и 18 серотипов ВПЧ не обеспечивает защиты против других онкогенных серотипов. Именно поэтому вакцинированные лица не должны пренебрегать другими правилами профилактики рака шейки матки. Известны следующие факторы риска дисплазии и рака шейки матки:
- раннее начало половой жизни;
- ранняя первая беременность;
- большое число половых партнеров;
- венерические заболевания в анамнезе;
- низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;
- длительный прием оральных контрацептивов;
- курение;