Органы дыхания.
Носовое дыхание: сохранено, затруднено, герпес, выделения из носа (уточнить характер); придаточные пазухи носа (гайморовы, фронтальная) без- или болезненны при пальпации, перкуссии.
Грудная клетка: по форме правильная, деформированная (паретическая, кифотическая, воронкообразная, килевидная). Дыхание – глубокое, поверхностное, Куссмауля, Биота, Чейн-Стокса. Отставание в дыхании справа, слева. Болезненность кожи, подкожной клетчатки, межреберных промежутков, ребер, грудины при пальпации. Голосовое дрожание: умеренной силы, усилено, ослаблено. Частота дыхания.
Перкуссия легких: перкуторный звук не изменен; тупой, тимпанит, коробочный (указать сторону и локализацию). Подвижность нижнего края сохранена, ограничена на... см.
Аускультация легких: дыхание - везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое (локализация). Хрипы: влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), сухие (единичные, множественные; высокие, свистящие, низкие - жужжащие), крепитация (звучная, незвучная), шум трения плевры.
Система кровообращения.
Осмотр: акроцианоз, диффузный цианоз, усиленная пульсация сонных артерий, артерий в ярёмной ямке, над ключицами; напряжение или пульсация шейных вен; варикозное расширение вен груди и живота. При осмотре конечностей: кожные покровы бледные или цианотичные; варикозное расширение вен выражено умеренно, явное с узлообразованием, наличие трофических язв голени (эпителизированные или мацерированные), кольцевидной гиперпигментации локального цианоза, отёков (исчезающих при надавливании или ригидных).
Пальпация: магистральные артерии эластичны, хорошо пульсируют; пульсация снижена, отсутствует (указать артерии). Пальпация 'поверхностных вен (указать каких) по ходу болезненна, при надавливании или поднятии конечности вверх запустевают или остаются в напряженном состоянии.
|
|
Пульс – на лучевых артериях одинаков, асимметричен; по напряжению - нормален, снижен, напряжен, отсутствует, по наполнению (нормальный, мягкий, напряженный); определяется частота в минуту (при исследовании других, принцип описания един для всех артерий).
Перкуссия: границы относительной тупости в норме; смещены влево на... см, вправо на... см, вверх на... см. Ширина сосудистого пучка (при перкуссии по Плешу)... см.
Аускультация: тоны сердца ритмичные; аритмичные - мерцательная аритмия, экстрасистолия, брадисистолия, выпадение тонов. Громкость - умеренная, усиленная, тоны глухие. Первый тон - умеренно громкий, усилен, ослаблен, расщеплен, раздвоен. Второй тон - умеренно громкий, усилен, расщеплен, раздвоен на аорте, на легочной артерии. Третий тон - физиологический, патологический, «митральный», «систолический», ритм перепела. Шум трения перикарда. Плевроперикардиальный шум и др. (углубленный анализ шумов сердца рассматривается в курсе пропедевтики внутренних болезней).
Артериальное давление на верхних конечностях.
Система пищеварения.
Ротовая полость: трещины угла рта; зубы здоровые, кариозные, подвижные, отсутствуют, наличие протезов, болезненности дёсен, разрыхлений, язв, геморрагий, пародонтоза. Язык влажный, сухой, малиновый; налет - белый, коричневый, черный, грязный; наличие трещин, язв, неприятного запаха. Нёбо, зев, задняя стенка глотки: бледные, гиперемированные, желтушные, наличие геморрагии, белого или грязно-серого налета, пузырьков, язв. Миндалины: нормальные, увеличены, отсутствуют, гиперемированы, содержат гнойные пробки, имеется белый и серый налет, некроз, язвы.
|
|
Живот: участвует или не участвует в акте дыхания; размеры - нормальные, увеличен, втянут, доскообразный, лягушачий. Видна перистальтика желудка, кишечника: пупок выпячен, втянут; наличие послеоперационных рубцов. Наличие грыж - пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной (описание их состояния). Отёчность брюшной стенки. Округлость живота... см. Метеоризм не выражен, умеренный, сильный. Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, напряжен; безболезненный, болезненный (в эпигастрии, левом, правом подреберьях, подвздошных областях, надчревной области, по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмберга - отсутствует, выражен слабо, четкий (указать локализацию). Наличие флюктуации.
Глубокая пальпация живота: ситовидная, толстая кишка (нисходящий, горизонтальный, восходящий отделы) - болезненны, спазмированы, расширены, вздуты, уплотнены, бугристые на ощупь, подвижны или нет. Желудок: размеры не увеличены, увеличены - нижняя граница желудка на … см ниже, выше пупка. При пальпации без- или болезненный, утолщен, уплотнен, бугристый.
Печень: размеры по Курлову … Нижний край находится на … см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, на … см ниже мечевидного отростка. Край печени острый, закруглен; поверхность мягкая, плотная, бугристая, болезненная.
Желчный пузырь: не пальпируется, пальпируется - … см в диаметре, болезненный, эластичный, подвижный, неподвижен.
Селезёнка: не пальпируется, пальпируется - выступает ниже края реберной дуги на … см; безболезненна, болезненна; эластичная, плотная, бугристая.
Почки (слева, справа): не пальпируются, пальпируются - размеры, болезненность, эластичность, плотность, бугристость, смещаемость. Птоз 1,2,3 степени.
Перкуссия: болезненна или безболезненна; тимпанит по всему животу или имеется тупость во флангах.
Аускультация живота: перистальтика живая, вялая, отсутствует. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой.
V. Локальный статус.
Включает в себя подробное описание очага патологии, которым может быть анатомический сегмент тела (например: живот, конечность), так и его фрагменты (например: палец, молочная железа, грыжевое выпячивание).
Указывается локализация патологического процесса, описываются положение, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.