Дата _________ Школа _________ Класс ___________Мальчик/девочка
(проставляет опрашивающий, опрос проводится анонимно)
Инструкция. Если тебе приходилось сталкиваться с перечисленными ниже действиями в отношении тебя, обведи карандашом номер этого утверждения. Твои искренние и объективные ответы помогут улучшить психологическую атмосферу в классе и школе.
| 1. Твое общение |
| Другие не дают тебе свободно говорить |
| 1 – Другие ребята мешают мне свободно говорить с кем-либо |
| 2 – Другие ребята постоянно перебивают меня, когда я хочу что-то сказать |
| 3 – Другие ребята никогда не дают мне слова |
| 4 – Учитель не слушает меня или не дает мне высказаться |
| Другие оказывают на тебя давление |
| 5 – Другие ребята кричат на меня |
| 6 – Учитель кричит на меня |
| 7 – Другие ребята постоянно критикуют все, что я говорю или делаю |
| 8 – Учитель постоянно критикует мою работу |
| 9 – Меня критикуют из-за моих родителей, из-за того, как я провожу свободное время или из-за моих увлечений |
| 10 – Меня «достают» телефонными звонками |
| 11 – Мне угрожают на словах |
| Другие отказывают тебе в общении |
| 12 – Другие бросают на меня неприязненные взгляды или жестами, позами демонстрируют отвержение |
| 13 – Другие делают мне какие-то намеки, но ничего не говорят напрямую |
| 14 – Учитель не принимает в расчет мою готовность сотрудничать |
| 15 – Другие ребята не хотят работать вместе со мной вместе |
| 16 – Бывают другие действия, препятствующие общению со мной |
| 2. Другие отвергают тебя |
| 17 – Другие ребята не разговаривают со мной. |
| 18 – Другие ребята не хотят, чтобы я заговаривал с ними |
| 19 – Другие ребята прогоняют меня с моего места |
| 20 – Одни ребята запрещают другим разговаривать со мной |
| 21 – Меня не принимают в игры |
| 22 – Со мной обращаются как с пустым местом, как будто бы меня нет |
| 23 – Мне присылали письменные угрозы |
| 24 – Бывают другие формы исключения меня из общения |
| 3. Другие заставляют тебя делать то, что тебе неприятно |
| 25 – Я должен обслуживать других, делать за них домашние задания и т.п. |
| 26 – Я должен отдавать вещи, которые принадлежат мне |
| 27 – Бывают другие обидные для меня требования |
| 4. Негативное восприятие другими |
| 28 – Другие ребята плохо говорят обо мне за моей спиной |
| 29 – Учитель плохо говорит обо мне |
| 30 – Некоторые ребята выставляют меня на посмешище перед другими |
| 31 – Учитель выставляют меня на посмешище перед другими. |
| 32 – Другие ребята распространяют слухи или ложь обо мне |
| 33 – Другие ребята говорят, что я глупый, что со мной не все в порядке и т.п. |
| 34 – Учитель говорит мне, что я глупый, неспособный и т.п. |
| 35 – Кто-то передразнивает меня |
| 36 – Кто-то плохо говорит о моей семье или родине (если я родом из другой страны) |
| 37 – Кто-то смеется над мой внешностью или над моей одеждой |
| 38 – Учитель оценивает меня несправедливо |
| 39 – В мой адрес звучат ругательства или обидные прозвища |
| 40 – Кто-то требует, чтобы я делал что-то, унижающее меня |
| 41 – Кто-то по телефону надоедает мне или обижает меня |
| 42 – Кто-то обижает или позорит меня в социальных сетях |
| 43 – Иные нападки со стороны других |
| 5. Насилие или угрозы насилия |
| 44 – Учитель принуждает меня работать, даже когда я болею |
| 45 – Кто-то из ребят угрожает мне физическим насилием |
| 46 – Учитель угрожает мне физическим насилием (например, угрожает ударить) |
| 47 – Кто-то из учеников толкает, пинает меня или иным образом физически притесняет меня |
| 48 – Учитель допускает легкие формы насилия в отношении меня (например, толкает) |
| 49 – Другие учащиеся (один или несколько человек) били меня/физически притесняли |
| 50 – Меня ударил учитель |
| 51 – Кто-то отбирает у меня вещи |
| 52 – Кто-то отбирает у меня завтраки или другую еду |
| 53 – Кто-то портит мои вещи (например, одежду, велосипед) |
| 54 – Кто-то из ребят вымогает у меня деньги |
| 55 – Иные формы насилия или угроз насилия |
| 6. Я уступаю нападающим на меня (в силе, в споре, в умении найти подходящий ответ) |
| На вопросы 7-11 отвечай только в том случае, если ты ответил положительно хотя бы на один из предыдущих пунктов (1-55) |
| 7. Как часто в отношении тебя совершаются действия, о которых ты прочитал выше? (выбери только один ответ) |
| 56 – каждый день |
| 57 – почти каждый день |
| 58 – примерно один раз в неделю |
| 59 – несколько раз в месяц |
| 60 – реже, чем несколько раз в месяц |
| 61 – никогда |
| 8. Когда в отношении тебя начались подобные действия? (выбери только один ответ) |
| 62 – больше двух лет назад |
| 63 – больше одного года назад |
| 64 – больше полугода назад |
| 65 – меньше полугода назад |
| 66 – больше двух месяцев назад |
| 67 – меньше двух месяцев назад |
| 68 – меньше одного месяца назад |
| 69 – никогда |
| 9. Кто совершал эти действия? (можно дать несколько ответов) |
| 70 – со стороны одноклассников |
| 71 – со стороны учеников из параллельных классов |
| 72 – со стороны более старших школьников |
| 73 – со стороны более младших школьников |
| 74 – со стороны учителей |
| 75 – со стороны руководства школы |
| 76 – со стороны других людей |
| 77 – ни с чьей стороны |
| 10. Сколько человек участвовало в этих действиях против тебя? (только один ответ) |
| 78 – один |
| 79 – от двух до четырех человек |
| 80 – более четырех человек |
| 81 – весь класс |
| 82 – нисколько |
| 11. К кому ты можешь обратиться, чтобы об этом поговорить? (можно дать несколько ответов) |
| 83 – к другу/подруге или к друзьям/подругам |
| 84 – к учителю/учительнице |
| 85 – к старосте класса |
| 86 – к нашему школьному психологу |
| 87 – к директору школы |
| 88 – к моим родителям |
| 89 – к другим родственникам |
| 90 – в центр психологической помощи |
| 91 – в органы власти (комиссия по делам несовершеннолетних, управление по делам молодежи и т.п.) |
| 92 – к другому человеку |
| 93 – мне не к кому обратиться, но мне нужен такой человек |
| 94 – мне не к кому обратиться, но мне никто и не нужен |
Спасибо за участие в опросе!