Поддержание анестезии в кардиохирургии требует основательного понимания нормальной и нарушенной физиологии сердца; знаний фармакологии анестетиков, вазоактивных и кардиоактивных препаратов и особенности физиологических нарушений в связи с сердечно-легочным шунтом (СЛШ) и собственно хирургическими процедурами.
I. Заболевания коронарных артерий. (ЗКА). Профилактика или лечение ишемии миокарда перед СЛШ у пациентов, подлежащих операции шунтирования коронарных артерий может снизить частоту периоперативного инфаркта миокарда. Ведение пациентов с ЗКА требует контроля факторов, определяющих потребности миокарда в О2 и оптимизации доставки О2. (Таб. 1).
|
А. Коронарный кровоток.
1. Субэндокардиальный слой левого желудочка наиболее чувствителен к ишемии, т.к. потребности миокарда в О2 велики, а перфузия ограничена только диастолой. Время диастолы сокращается при повышении ЧСС с наибольшим процентным снижением во время низкой ЧСС.
2. Низкое давление заполнения желудочков идеально для улучшения перфузии (выше градиент давления) и снижения потребностей миокарда в О2 (снижается вентрикулярный объем и напряжение стенки).
3. Нечасто во время анестезии пациентов есть признаки ишемии без изменений АД, ЧСС или давления заполнения желудочков.
Б. Гемодинамическая цель удачной анестезии - предотвратить ишемию миокарда снижением потребностей миокарда в О2. Комбинация анестетиков, седативных, миорелаксантов, вазоактивных препаратов выбирается для достижения этой цели.
В. Мониторинг ишемии (Таб. 2).
|
|
|
Г. Выбор анестетика. Хотя нет наилучшего препарата, выбор должен первоначально определяться распространенностью существующей дисфункции миокарда и фармакологических свойств принимаемых больным препаратом. Депрессия миокарда и сопутствующее снижение миокардиальных потребностей в О2 только вредно у пациентов, сердце которых не м.б. далее угнетено без развития сердечной недостаточности.
1. Опиоиды лишены угнетающего действия на миокард полезны у пациентов с тяжелой дисфункцией миокарда. У тяжелых больных опиоиды, такие как фентанил (50-100 мкг/кг) м.б. назначены как моноанестетик. У пациентов с хорошей функцией левого желудочка, опиоиды м.б. неадекватны для угнетения активности симпатической нервной с/с (СНС), требуя добавления летучих анестетиков или вазоактивных препаратов.
2. Ингаляционные анестетики оказывают дозозависимое действие, особенно угнетение СНС. Недостатки их - миокардиальная депрессия и отсутствие послеоперационной аналгезии.
|
|
а. Комбинация опиоидов и летучих анестетиков суммирует (+) и уменьшает (-) эффекты каждого
б. Изофлюран у пациентов с ЗКА может вызвать коронарное обкрадывание (клинически значимо только в дозах > 1 МАК) (см. Гл. 16).
Д. Лечение ишемии. Выбор анестетика или вазоактивного препарата, который позволяет сердцу вернуться в медленное, малое, перфузируемое состояние часто требуется во время анестезии. (Таб. 3)
|
1. Нитроглицерин - препарат выбора для лечения коронароспазма. Как венодилятатор, он снижает венозный возврат и снижает давления заполнения желудочков и тем самым напряжение стенки
2. Фенилэфрин повышает миокардиальные потребности в О2, но это повышение маскируется улучшением доставки, т.к. повышается коронарное перфузионное давление.
3. Верапамил полезен для лечения коронароспазма и суправентрикулярной тахикардии. Одновременное назначение фенилэфрина м.б. необходимо для противодействия периферической вазодилятации и гипотонии, которая часто сопровождает использование верапамила.
II. Клапанные пороки сердца. Клапанные пороки сердца характеризуются перегрузкой объемом или давлением предсердий или желудочков.
|
|
А. Аортальный стеноз.
1. Патофизиология. Хр. обструкция левого выходного отверстия приводит к концентрической гипертрофии желудочка, что делает миокард более чувствительным к ишемии, даже при отсутствии ЗКА. Т.к. желудочек ригидный, сокращение предсердий - критическое для заполнения желудочков и ударного объема
2. Анестетические соображения. Поддержание адекватного объема желудочков и синусового ритма - главное. Гипотензию необходимо предотвращать и рано лечить, если она развивается для предотвращения обусловленной гипотензией ишемии, последующей дисфункции желудочков и ухудшающейся гипотензии. Брадикардия - частая причина гипотензии у пациентов с аортальным стенозом.
Б. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз - генетически обусловленное заболевание, характеризующееся развитием гипертрофии в/желудочковой перегородки, приводящей к обструкции выброса. Обструкция выброса повышается при увеличении сократимости миокарда или ЧСС, или снижении пред- или постнагрузки. Поддержание анестезии базируется на поддержании заполнения желудочков и контролируемой депрессии, которая вызывается летучими анестетиками, особенно галотаном.
В. Аортальная недостаточность.
1. Патофизиология. Хр. перегрузка объемом левого желудочка вызывает эксцентрическую гипертрофию, но только минимальные изменения давления заполнения.
2. Анестетические соображения Поддержание адекватного объема желудочков при наличии умеренной вазодилятации и повышенной ЧСС - наиболее вероятно для оптимизации ударного объема.
Г. Митральный стеноз.
1. Патофизиология. Повышенное давление в левом предсердии и перегрузка объемом - следствия сужения левого АВ-отверстия. Персистирующее увеличение давления в левом предсердии отражается снижением легочного кровообращения, ведущей к гипертрофии пр. желудочка и периваскулярному отеку легких.
2. Анестетические соображения. Избегать тахикардии - главное в предотвращении легочной гипертензии, как и неадекватного заполнения левого желудочка с сопутствующей гипотензией. Рекомендуется продолжение дооперационного назначения дигиталиса и бета-антагонистов, выбор анестетиков, минимально повышающих ЧСС и достижение глубины анестезии, достаточной для угнетения симпатической нервной с/с.
Д. Митральная недостаточность.
1. Патофизиология. Хр. перегрузка объемом левого предсердия - главное следствие митральной регургитации.
2. Анестетические соображения. Выбор анестетика, который усиливает вазодилятацию и повышает ЧСС используется.
III. Сердечно-легочный шунт. СЛШ включает контур оксигенации венозной крови и возвращение ее пациенту в артериальную циркуляцию. (Таб. 4
|
IV. Предоперационная оценка. Данные анамнеза, физикального обследования и лабораторные исследования используются для установления дисфункции миокарда желудочков.(Таб. 5)
|
А. Текущая лекарственная терапия обычно продолжается до операции, включая дигиталис для контроля ЧСС или ритма.
Б. Премедикаци в кардиохирургии часто комбинируется опиоидами (морфин 0,1-0,2 мг/кг) со скополамином (0,006 мг/кг) и/или бензодиазепинами (диазепам 0,05-0,1 мг/кг, лоразепам 0,05-0,07 мг/кг). Пациенты с клапанными заболеваниями м.б. более чувствительны к угнетающим сократимость желудочков эффектам премедикантов, чем пациенты с ЗКА, планируемых на операции шунтирования
В. Мониторинг - см. Таб. 6.
|
Г. Выбор анестетика. Главное обстоятельство при выборе - степень вентрикулярной дисфункции. Ожидаемое время экстубации трахеи может влиять на выбор препарата. Возможность менять глубину анестезии в зависимости от хирургического стимула (увеличивать во время интубации трахеи, стернотомии, манипуляциях на аорте, уменьшать при гипотермическом СЛШ).
1. Мощные ингаляционные анестетики полезны как первичный анестетик и как адъювант для лечения/предотвращения гипотензии, сопровождающей высокие дозы опиоидов. летучие анестетики могут назначаться через испарители, соединенные с насосом.
2. Опиоиды лишены отрицательного инотропного эффекта и в высоких дозах (фентанил 50-100 мкг/кг; суфентанил 10-20 мкг/кг) м.б. использованы для моноанестезии. У пациентов с хорошей функцией левого желудочка часто необходимо включать адъюванты для обеспечения амнезии (бензодиазепины) и контроля гипертензии (летучие анестетики, вазодилятаторы). Избыточная брадикардия может сопровождать использование опиоидов, особенно при назначении НМР, не влияющих на ЧСС (векурониум или атракуриум чаще, чем панкурониум).
3. Закись азота имеет ограниченное применение из-за своего кардиодепрессивного действия в присутствии опиоидов и возможности отягощать воздушную эмболию, т.к. может присутствовать в коронарных артерия после операций шунтирования.
V. Интраоперационное поддержание. Ожидание необходимости специфичного для каждой стадии процедуры и всегда доступного необходимого оборудования препаратов - обязательно. (Таб. 7).
|
А. Индукция и интубация. Доза, скорость введения и специфический препарат выбираются в зависимости от резервов ССС пациента и желаемого сердечносо-судистого профиля. Желательная короткая ларингоскопия, хотя интубация трахеи м.б. сильным стимулом коронароспазма вне зависимости от выбранного препарата и даже при отсутствии гемодинамических изменений.
Б. Период между интубацией трахеи и разрезом кожи - период минимальной стимуляции. Поэтому м.б. необходимо поддерживать АД.
В. Разрез для СЛШ сопровождается интенсивной хирургической стимуляцией, которая часто требует изменения глубины анестезии или назначения вазодилятаторов для снижения гипертензии и тахикардии, которые предрасполагают к ишемии миокарда.
Г. СЛШ начинается после подтверждения адекватного эффекта гепарина.
1. Нет единого мнения по поводу оптимального среднего АД во время СЛШ, хотя кровоток 50-60 мл/кг обычно вызывает перфузионное давление 50-60 мм Hg. Эффект сниженной вязкости (острая гемодилюция) и потеря пульсирующего характера кровотока могут стать причиной падения перфузионного давления ниже 40 мм Hg. Фенилэфрин м.б. назначен для повышения перфузионного давления, если это важно для сохранения органного кровотока.
2. Как только полностью установлено СЛШ, нет необходимости продолжать вентиляцию легких. Нет единого мнения по поводу респираторной поддержки (РЕЕР или нулевое, О2 или комнатный воздух) во время СЛШ.
3. Анестетические потребности снижаются во время гипотермического СЛШ, этот эффект может нивелировать дилюционный эффект СЛШ на плазменную концентрацию введенных препаратов.
4. Постоянная миорелаксация желательна для профилактики повышения потребностей в О2 из-за активности скелетных мышц.
Д. Защита ЦНС. Неврологическое повреждение после СЛШ вероятнее всего как результат эмболии, чем гипоперфузии вследствие гипотензии
Е. Мониторинг и поддержание во время СЛШ. Важно постоянно наблюдать область операции и канюлю. для раннего обнаружения механической причины гипотензии или гипертензии во время СЛШ.
1. Добавление СО2 к оксигенаторную газовую смесь основывается на оценках РаСО2 не рекомендуется.
2. Поддержание диуреза диуретиками - частая практика во время СЛШ. Однако вероятность послеоперационной почечной недостаточности определяется усилением предсуществующей дисфункции почек или персистирующего низкого сердечного выброса после СЛШ.
Ж. Согревание начинается, когда операция закончена. Помните, что пробуждение пациента может задерживаться при гипотермии.
З. Отсоединение СЛШ проводится, когда согревание адекватно. При неадекватном сердечном выбросе д.б. быстро найдена причина (воздух в коронарных шунтах, коронароспазм, перекрут шунта, глобальная ишемия из-за неадекватной защиты миокарда) и назначена фармакологическая поддержка (инотропы, вазодилятаторы). (Таб. 8).
|
И. Внутриаортальный баллонный насос - механическая поддержка (25-см баллон на 90 мм жестком сосудистом катетере. Используется принцип синхронной контрпульсации для повышения ударного объема левого желудочка. Баллон сдувается непосредственно перед систолой для снижения постнагрузки и миокардиальных потребностей в О2. Далее, баллон надувается во время диастолы для обеспечения диастолического усиления, что повышает коронарный кровоток Важно контролировать ЧСС и подавлять аритмии сердца. По мере улучшения сердечной функции частота поддержки снижается от удара к удару (финально до 1:8) и затем отключается. К. Пост-СЛШ. Эффект гепарина частично нивелируется протамином, введенным в/в, пока артериальная канюля остается на месте для продленной инфузии содержимого насоса.
1. Адекватная реверсия антикоагуляции протамином верифицируется активированным временем коагуляции.
а. Протамин имеет побочные эффекты. (Таб. 9).
|
б. Путь введения протамина (левое или правое предсердие, аорта, периферические вены) остается спорным.
2. Пост-СЛШ кровотечение, несмотря на адекватное действие протамина - редко и чаще отражает неадекватный хирургический гемостаз или дисфункцию тромбоцитов.
3. Закрытие гр. клетки иногда сопровождается транзиторным снижение АД. Если гипотензия персистирует, несмотря на возмещение объема, гр. клетка д.б. снова открыта для исключения тампонады сердца или перекрута шунта.
4. Послеоперационное обследование раны возникает в 4-10% случаев, обычно в первые 24 часа. (Таб. 10)
|
а. Возможность тампонады сердца д.б. всегда включена в дифференциально-диагностический круг при непонятно низком сердечном выбросе. (Таб. 11)
|
б. Кетамин полезен для индукции и поддержания анестезии у пациентов с тампонадой сердца, т.к. не вызывает вазодилятации или депрессии миокарда.
VI. Врожденные заболевания сердца.
А. Классификация основана на направлении кровотока через шунт или обструкция кровотока. (Таб. 12).
|
Б. Системное и легочное сосудистое сопротивление. Важно понимать анатомию каждого пациента и характер кровотока в плане эффектов препаратов на системное (ОПСС) и легочное (ЛСС) сосудистые сопротивления, величины кровотока через шунт и артериальную оксигенацию. Н-р, повышение ОПСС (кетамин, фенилэфрин) повышает легочный кровоток и улучшают оксигенацию у пациентов с право-левым шунтом.
В. Предоперационная оценка должна определять наличие/отсутствие сердечной недостаточности и цианоза. Полицитемия возникает в ответ на хр. артериальную гипоксемию. При гематокрите > 60% есть риск церебрального инфаркта или патологии коагуляции.
Г. Катетеризация сердца - лучший способ оценки физиологических следствий вр. заболевания сердца.
1. Изменения сатурации от верхней полой вены к пр. предсердию или пр. желудочку - показатель право-левого шунта. Десатурация от левого желудочка до аорты показывает право-левый шунт венозной крови в системный кровоток.
2. Сатурация используется для подсчета отношения внутрилегочного/системного кровотока (Qp/Qs) и поток с использованием метода Фика.
Г. Премедикация используется для снижения напряжения и плача, которые могут усиливать право-левый шунт. (Таб. 13).
|
Д. Подготовка к анестезии основана на том, что артериальная гипоксемия и гипотензия могут возникать быстро. Необходимо удалит весь воздух из венозных линий, т.к. при право-левом шунте может возникнуть системная эмболия. Кардиоактивные средства д.б. наготове. (Таб. 14).
|
Е. Выбор анестетика должен учитывать депрессивные эффекты их на сердце и влияние на ОПСС и ЛСС. Вне зависимости от возраста, все дети требуют анестезии.
Ж. Индукция анестезии может включать интубацию бодрствующего пациента у новорожденных, тогда как старшие дети м.б. проведены на в/в или ингаляционной индукции. Беспокойные дети могут успокаиваться после в/м введения кетамина 5-10 мг/кг.
1. Теоретически, скорость индукции может изменяться при наличии шунта. Н-р, право-левый шунт замедляет выравнивание ингаляционных анестетиков, особенно плохо растворимых, таких как закись азота. Наоборот, в/в препараты проходят в мозг быстро при наличии право-левого шунта.
2. Лево-правый шунт снижает плазменную концентрацию в/в препаратов, тогда как эффект на скорость ингаляционной индукции минимален, если сердечный выброс поддерживается.
З. Поддержание анестезии базируется на гемодинамическом статусе пациента и плане послеоперационного ведения. Высокие дозы опиоидов (фентанил 25-50 мкг/кг; суфентанил 5-15 мкг/кг) обеспечивает стабильность ССС, но препятствуют ранней экстубации трахеи. Летучие анестетики с или без опиоидов полезны у детей, у которых функции ССС лучше; помните, что незрелый миокард и сосудистая с/с чувствительнее к депрессивному действию этих препаратов.
З. СЛШ у детей требует высокой скорости потока (150-175 мл/кг/мин), а присутствие внутрисердечного шунта может затруднить поддержание перфузионного давления. К. Глубокая гипотермическая остановка кровообращения (10-15 С) используется у детей с весом менее 10 кг, которым требуется радикальная коррекция вр. порока сердца. 60 минут - верхняя безопасная граница остановки. Л. Время экстубации. Восстановление единичного вр. порока (ДМПП, ОАП, коарктация аорты) с последующей ранней экстубацией трахеи. Коррекция более комплексных пороков часто требует послеоперационной поддержки вентиляции.